FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama EDI PRAWITO, S.Pd 1 Nama MUSTOFA, S.Pd.I
2 NIP 19620209 198303 1 011 2 NIP 19600710 198504 1 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a
4 Jabatan Kepala Sekolah 4 Jabatan Guru Madya
5 Unit Kerja SDN Pacewetan 3 Kecamatan Pace 5 Unit Kerja SDN Pacewetan 3 Kecamatan Pace
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

UNSUR UTAMA
1 lap 12 bln -
Membuat Laporan proses pembelajaran 14.875 29.75 2 100

2 Membimbing Ekstrakulikuler TBTQ 1.488 1.488 1 lap 12 bln -

100

3 Mengikuti diklat peningkatan mutu pendidikan selama 30 jam 1 1 1 keg 12 bln -

100
4 Memodifikasi Alat Peraga Sederhana dan dipakai 1 1 1 buah 100 12 bln -

5 Menyusun Penelitian Tindakan Kelas (PTK) -

4 4 1 hsl karya 100 12 bln
UNSUR PENUNJANG
6 -
Menjadi anggota organisasi profesi 0.75 0.75 1 SK 100 12 bln
7 0 -

8 0

9 0
10 0
11
Pace, 2 Januari 2015
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

EDI PRAWITO, S.Pd MUSTOFA, S.Pd.I

19620209 198303 1 011 19600710 198504 1 005

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 30 Juni 2015
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

UNSUR UTAMA
1 Membuat Laporan proses 29.75 1 lap 100 6 bln - 10.5 1 lap 80 6 bln - 256.00 85.33
pembelajaran
Membimbing Ekstrakulikuler TBTQ
2 1.488 1 lap 100 6 bln - 1.488 1 lap 80 6 bln - 256.00 85.33

3 Mengikuti diklat peningkatan mutu pendidikan selama 30 1 1 keg 100 6 bln - 1 1 keg 85 1 bln - 201.67 67.22
jam
Memodifikasi Alat Peraga Sederhana dan dipakai
4 1 1 buah 100 6 bln - 1 1 buah 80 6 bln - 256.00 85.33

Menyusun Penelitian Tindakan Kelas (PTK)

5 4 1 hsl karya 100 6 bln - 4 1 hsl karya 85 6 bln - 261.00 87.00

UNSUR PENUNJANG
6 Menjadi anggota organisasi profesi 0.75 1 SK 100 12 bln - 0.75 1 SK 100 6 bln - 250.00 83.33

7 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!

9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

82.26
Nilai Capaian SKP (Baik)

Pace, 30 Juni 2015

Pejabat Penilai,

EDI PRAWITO, S.Pd

19620209 198303 1 011
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 67.22222222 83.33333333333 #VALUE! 100 85 16.666666667 #VALUE! 159.33333333 16.666666667 #VALUE! #VALUE!
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

1 83.33333333 50 #VALUE! 100 100 50 #VALUE! 126 50 #VALUE! #VALUE!

0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #VALUE!
0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #VALUE!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

250

6
 256 0.0000 #VALUE! 256 256 256

256 0.0000 #VALUE! 256 256 256

201.6666667 83.3333 #VALUE! 344.333333 201.6667 344.333333

256 0.0000 #VALUE! 256 256 256

0.0000 #VALUE! 261 261

261 261

250 50 #VALUE! 326 250 326

#DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
82.26 x 60% 49.36

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 82 (Baik)

3. Komitmen 82 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 406

8. Nilai rata – rata 81.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.20 x 40% 32.48

81.84

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS DIKPORA DAERAH JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN NGANJUK BULAN : 1 Januari s/d 30 Juni 2015
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a MUSTOFA, S.Pd.I

b.      N I P 19600710 198504 1 005

9. DIBUAT TANGGAL, 30 Juni 2015
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV a

d.      Jabatan/Pekerjaan Guru Madya

e.      Unit Organisasi SDN Pacewetan 3 Kecamatan Pace

EDI PRAWITO, S.Pd
19620209 198303 1 011 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a EDI PRAWITO, S.Pd

10. DITERIMA TANGGAL, 1 Juli 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19620209 198303 1 011

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV a

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Sekolah

MUSTOFA, S.Pd.I
19600710 198504 1 005 e.      Unit Organisasi SDN Pacewetan 3 Kecamatan Pace

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 2 Juli 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a RETNO PRABANDARI,S.Pd

b.      N I P 19650508 198602 2 005

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I, III/d

RETNO PRABANDARI,S.Pd
19650508 198602 2 005
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala

e.      Unit Organisasi UPTD Pendidikan TK, SD, dan PLB Kecamatan Pace
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YAN
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARG
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

Jakarta
Pejabat Penilai, Pegawai Neg

0
0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

TUPOSI SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A

Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstruksi dan ba
pengendalian pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan jalan dan bahan pengendalian
provinsi, kabupaten, kota dan desa di Provinsi Sulawesi Utara dan Gorontalo
Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstruksi dan ba
pengendalian pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan jalan dan bahan pengendalian
provinsi, kabupaten, kota dan desa di Provinsi Sulawesi Utara dan Gorontalo
GAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Jakarta, Januari 2013

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0
0

AH III.A
trak konstruksi dan bahan pembinaan
an bahan pengendalian pemanfaatan jalan