Pada hari ini ......................... tanggal ............ bulan .............. tahun ........... telah
diserahkan dari :
Nama : .....................................................................
Jabatan : Kordinator Mahasiswa Desa
Lokasi KKN : Desa.......................................
Program : KKN Reguler/KKN Alternatif
Kepada
Nama : ………………………………
Jabatan : Ketua PPKKN UNISNU Jepara
____________________ _____________________