Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANG TUA MAHASISWA

UNTUK MENGIKUTI PROGRAM KAMPUS MENGAJAR ANGKATAN 2 TAHUN 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Luluk Heni Maisaroh
Alamat : Dusun Krajan Ds.Kudus Rt.01 Rw.01 Kecamatan Klakah Kabupaten
Lumajang, Jawa Timur
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Selaku orang tua dari mahasiswa:


Nama : Alfian Aminullah
NIM : 1810811024
Program Studi/Jurusan : Psikologi
Fakultas : Psikologi
Universitas : Universitas Muhammadiyah Jember
No HP : 085213244724
Dengan ini mengetahui, menyetujui, dan memberi izin kepada anak kami tersebut di atas
untuk:
1. mengikuti Program Kampus Mengajar Angkatan 2 Tahun 2021 dan akan memberikan
dukungan sepenuhnya serta bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal selama
mengikuti Program Kampus Mengajar sejak awal dengan akhir program selama 1 (satu)
semester
2. ditempatkan di SD atau SMP di daerah manapun di seluruh wilayah Indonesia sesuai
yang ditetapkan oleh panitia
3. melakukan perjalanan lintas kabupaten/kota/provinsi jika diperlukan sesuai penempatan
yang ditetapkan oleh panitia

Demikian surat izin itu dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, 3 Juli 2021

Luluk Heni Maisaroh

Anda mungkin juga menyukai