PROPOSAL

PERMOHONAN PENERBITAN PIAGAM

TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN
LP.MA’ARIF NU KABUPATEN MOJOKERTO

TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN

“ HIDAYATUL MUTTAQIN“
DUSUN KEMIRI DESA KEMIRI
KECAMATAN PACET

KABUPATEN MOJOKERTO
TAHUN 2021
 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN
“ HIDAYATUL MUTTAQIN ”
DUSUN KEMIRI DESA KEMIRI
KECAMATAN PACET KABUPATEN MOJOKERTO

Mojokerto, 11 Maret 2021

Nomor :01/TPQ-HM / II / 2021 Kepada

Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth.: Ketua LP.Ma’arif NU
Sifat : Segera Kabupaten Mojokerto
Perihal : Permohonan Pengajuan di –
penerbitan Piagam Taman MOJOKERTO
Pendidikan Al Qur’an (TPQ)

Assalamua’alaikum Wr. Wb
Bersama ini kami sampaikan permohonan Penerbitan Piagam Taman
Pendidikan Al Qur’an (TPQ) Hidayatul Muttaqin Dusun Kemiri Desa Kemiri Kecamatan
Pacet Kabupaten Mojokerto.
Sehubungan dengan hal tersebut sebagai pertimbangan kami sertakan :

1. Proposal
2. Surat Permohonan
3. Profil lembaga
4. Byname Ustadz
5. Byname Santri
6. Fotokopi Piagam Lama ( bagi yg sdh punya)

Demikian atas kerjasama dan perkenannya disampaikan terima kasih.

Kepala Taman Pendidikan Al Qur’an

Hidayatul Muttaqin Desa Kemiri

LUTFI KHAKIM
 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN
“ HIDAYATUL MUTTAQIN ”
DUSUN KEMIRI DESA KEMIRI
KECAMATAN PACET KABUPATEN MOJOKERTO

PROFIL LEMBAGA TPQ

1. Nama Lembaga TPQ : HIDAYATUL MUTTAQIN

2. Alamat Lengkap Lembaga TPQ : Dsn Kemiri Rt 10/03 Desa Kemiri Kec Pacet Kab
Mojokerto
3. Nomor Statistik TPQ Kemenag : 411235161419 Tahun 2016
4. Nomer Piagam Ma’arif : …………………………………………………… Tahun ……………
5. Tahun Berdiri : 31 Desember 1994

6. Nama Kepala TPQ : Lutfi Khakim

7. Alamat Kepala TPQ : Dsn Kemiri Rt 10/03
8. Nomor Telepon / HP : 082231390379
9. Status Tanah : Wakaf

10. Status Gedung : Milik Sendiri

11. Metode Yang digunakan Saat ini : Adz Dikr
12. Jumlah Santri
13. : 54 Laki-laki: 26 Pr 28

14. Jumlah Guru : 5 Laki-laki: - Pr : 5

15. Jumlah Guru yang Sudah Tashih : Laki-laki:……………………PR: 3

16. Jumlah Guru yang Sudah PGPQ : Laki-laki:……………………PR: 1

 Visi
Mencetak generasi unggul dalam berfikir dan anggun dalam moral dan terampil sekaligus
senantiasa semangat dalam berjuang untuk memajukan agama islam dan mensyi’arkannya di
muka bumi Serta terwujudnya generasi Qur’ani yang berahlakul karimah
 Misi
1. Mengajarkan Al quran dengan baik dan benar.
2. Membiasakan anak untuk beribadah dan berbuat baik.
3. Membentuk santri menjadi muslim yang berahlakul karimah.
4. Membentuk santri yang senang pada Al Qur’an dan mampu mengamalkan
dalamkehidupan sehari-hari.

Mojokerto, 12 Maret 2021

Kepala TPQ “HIDAYATUL MUTTAQIN”
 LUTFI KHAKIM

DAFTAR GURU
TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN
HIDAYATUL MUTTAQIN
DUSUN KEMIRI DESA KEMIRI
KECAMATAN PACET KABUPATEN MOJOKERTO

TEMPAT
NAMA LENGKAP TEMPAT PENDIDIKAN
No TANGGAL L/P NIK ALAMAT
(tanpa gelar) LAHIR TERAKHIR
LAHIR
Mojokerto,17
1 Bidayatul Muniroh Mojokerto P MA Kemiri,Pacet,Mojokerto
Juli 1986

Mojoketo,15 Juli
2 Mojokerto P
Istiqomah 1982 SMK Kemiri,Pacet,Mojokerto
Mojokerto,21
3 Mojokerto P
Zaiyun Afiyah Juli 1983 MTS Kemiri,Pacet,Mojokerto
Mojokerto,08
4 Mojokerto P
Nur Asnifah Juli 1989 SD Kemiri,Pacet,Mojokerto
Mojokerto,1
5 Mojokerto P
Voni Hariani April 1984 MI Kemiri,Pacet,Mojokerto

Kepala TPQ Hidayatul Muttaqin

Desa Kemiri

LUTFI KHAKIM

Catatan : Harap melampirkan Fotocopi Ijazah / Syahadah

 DATA SANTRI
TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN
HIDAYATUL MUTTAQIN
DUSUN KEMIRI DESA KEMIRI
KECAMATAN PACET KABUPATEN MOJOKERTO

NAMA
TEMPAT TANGGAL
NO NAMA LENGKAP L/P NIK NOMOR KK ORANG ALAMAT
LAHIR
TUA
Mojokerto, 26 November 3516032301030 Kemiri,Pacet,
1 Nauva Adham Akdanulloh L 3516032611120002 Suroso
2012 742 Mojokerto
Mojokerto, 02 Oktober 2012 L 3516030901031 Kemiri,Pacet,
Maulana Hari Wibowo 3516030210120001 Sugiono
2 726 Mojokerto
Mojokerto, 08 Desember P 3516032204150 Ayos Kemiri,Pacet,
Naura Erlinda 3616034812130002
3 2013 003 Sancoko Mojokerto
Mojokerto, 29 Desember P 3516031510120 Isnan Kemiri,Pacet,
Azzira Nazwa Ainurrima 3516036912120004
4 2012 002 Purwanto Mojokerto
Mojokerto, 13 Oktober 2013 L 3516032301032 Muhammad Kemiri,Pacet,
Moh Sulthon Al Adzim 3516031310130003
5 1141 Ilyas Mojokerto
6 Sofiyani Qothrunnada Mojokerto, 10 Juni 2013 P 3516035006130002 3516030703140 Slamet Kemiri,Pacet,
001 Mojokerto
7 Syifa Kamila Adha Mojokerto, 17 Oktaber 2013 P 3516035710130001 3516030407130 Mohammad Kemiri,Pacet,
003 Arifin Mojokerto
8 Fahchatin Dwi Nihayatul Ulya Mojokerto,05 Mei 2014 P 3516034503140001 3516032207110 Winanto Kemiri,Pacet,
003 Mojokerto
9 Tsaltsa Nur Sajida Mojokerto,24 Juni 2014 P 3516036406140001 3516032301030 Tarmuji Kemiri,Pacet,
156 Mojokerto
10 Muhammad Rizki Ardiansyah Mojokerto, 17 Februari 2014 L 3516031702140002 3516030212130 Wahyudi Kemiri,Pacet,
006 Mojokerto
11 Alvin Puji Khusuma Mojokerto, 24 Januari 2014 L 3516032401140002 3516031609160 M Anwar Kemiri,Pacet,
001 Mojokerto
12 M.Najachul Fahmi Ilham Mojokerto, 05 Mei 2012 L 3516030505120001 3516031505120 Wulyadi Kemiri,Pacet,
003 Mojokerto
13 Marlinka Nur Alzaita Mojokerto,16 Oktober 2016 P 3516035610160001 Marjoko Kemiri,Pacet,
Mojokerto
14 Fina Zahroyul Jannah Mojokerto, 04 November P 3516034410170001 3516032402040 Slamet Kemiri,Pacet,
2017 017 Mojokerto
15 Azzuhra Adis Aprillia Mojokerto, 28 April 2017 P 3516036804170001 Adi Widodo Kemiri,Pacet,
Mojokerto
16 Luthfiana Chalim Ma’rifah Mojokerto,13 April 2016 P 3516035304160004 Masrichan Kemiri,Pacet,
Mojokerto
17 Hanum Qorifatus Sa’diyah Mojokerto, 23 Mei 2014 P 3516036305140002 3516030107080 A Pornadi Kemiri,Pacet,
001 Mojokerto
18 Hanna Roudhotul Maulidia Mojokerto, 22 Desember P 3516036212160002 Mukhamad Kemiri,Pacet,
2016 Dafit Ardian Mojokerto
19 Mas Abiyyu Mahardika Mojokerto, 09 Maret 2015 L 3516030903150001 Boma Anung Kemiri,Pacet,
Gunawan Mojokerto
20 Gavrila Nadia evelyn Mojokerto, 22 Juli 2016 P Rizki Wahyu Kemiri,Pacet,
Ramadhani Mojokerto
21 Mochammad Alan Syaputra Mojokerto, 10 Desember L 3516031012140001 3516030601150 Suparman Kemiri,Pacet,
2014 011 Mojokerto
22 Muhammad Amar Al-Bustomi Mojokerto, 16 Juli 2016 L 3516031607160001 3516030208160 Imam Kemiri,Pacet,
001 Masduki Mojokero
23 Fatchul Ardhalil Imam Mojokerto, 19 Desember L 3516031912160001 3516030903100 Sholihul Kemri,Pacet,
2016 007 Imam Mojokerto
24 Haydar Kaif Roghiba Shoba Mojokerto, 24 Juli 2013 L 3516032407130003 3516031705130 Moh Thohir Kemiri,Pacet,
001 Mojokerto
25 Ajeng Stevani Az-zahra Mojokerto, 20 Juli 2014 P 3516036007140001 3516030708140 Agus Kemiri,Pacet,
004 Karyawan Mojokerto
26 Marsha Leviana Putri Mojokerto, 04 April 2012 P 3516034404120002 Setiyono Kemiri,Pacet,
Mojokerto
27 Shaluna Rasyifa Az-Zahra Mojokerto, 06 Maret 2014 P 3516034603140001 3516031609130 Prasetiyo Sajen,Pacet,
005 Mojokerto
28 Yusri Abdul Rohmad Mojokerto, 06 April 2012 L 3516030604120001 3516030307080 Sumari Kemiri,Pacet,
004 Mojokerto
29 Qeyla Az-Zahra Putri Effendi Mojokerto, 25 Agustus 2013 P 3516036508130002 3516031609130 Khoirul Kemiri,Pacet,
001 Effendi Mojokerto
30 Muchammad Mas Ilham Haqiqi Mojokerto, 13 Mei 2013 L 3516031306130003 3516032301032 Untung Kemiri,Pacet,
244 Wariono Mojokerto
31 Nauwa Ma’rufi Mojokerto, 24 November P 351603411120001 Munawi Kemiri,Pacet,
2012 Mojokerto
32 Muhammad Yazid Ridwan Mojokerto, 10 Oktober 2012 L 3516031007120001 Kateman Kemiri,Pacet,
Mojokerto
33 Putri Zahro Ivfina Dwi Santoso Mojokerto, 07 Desember P 3516034712120001 3516032910070 Puthut Budi Kemiri,Pacet,
2012 001 Santoso Mojokerto
34 Mochammad Farel Syaputra Mojokerto, 13 Maret 2013 L 3516031303130003 3516032603130 Suprapto Kemiri,Pacet,
002 Mojokerto
35 Asyifa Nur Khoridah Mojokerto, 03 Maret 2014 P 3516034303140001 3516032301031 Pariyo Sukorejo,Pac
421 et,Mojokerto
36 Najwa Kholifa Maharani Mojokerto, 21 November P 3516036111140001 3516032301032 Tarman Kemiri,Pacet,
2014 258 Mojokerto
37 Muhammad Fathur Rohman Mojokerto, 02 September L 3516030209130002 3516032101130 Yuli Setyo Kemiri,Pacet,
2013 005 Budi Mojokerto
38 Farid Nur Abbas Mojokerto, 14 Juni 2011 L 3516031406110001 3516032301030 Supriadi Nono,Pacet,
985 Mojokerto
39 ‘Alyaa’ Anin Naziihah Mojokerto, 06 Juni 2011 P 3516034606110003 3516032806110 Siswoto Kemiri,Pacet,
001 Mojokerto
40 Nur’aini Richadatul Aisya Mojokerto, 16 September P 3516035609100002 3516032301032 Amanto Kemiri,Pacet,
2010 273 Mojokerto
41 Rifyan Syah Bil Akbar Mojokerto, 09 Januari 2009 L 3516030901090001 3516032102070 Sampurno Kemiri,Pacet,
003 Mojokerto
42 Nakhla Arkharega Sidoarjo, 12 Juli 2011 L 3516031207110003 3516030712120 Iwan Riyono Kemiri,Pacet,
003 Mojokerto
43 M. Lutfan Hibatul Faqih Mojokerto, 01 November L 3516030111090002 3516031911090 Ferik Agus Kesiman
2009 004 Setiawan tenggah,Pac
et,Mojokerto
44 M. Edsel Arya Pratama Mojokerto, 22 Juni 2011 L 3516032206110001 3516031104110 Agus Kemiri,Pacet,
003 Setiawan Mojokerto
45 Filza Salwa Salsabila Mojokerto, 11 Agustus 2009 P 3516035108090003 3516031509090 Suharno Kemiri,Pacet,
001 Mojokerto
46 Dian Putri Liyana Agustin Mojokerto, 29 Agustus 2010 P 3516036908100001 3516030709100 Sudianto Kemiri,Pacet,
001 Mojokerto
47 Vanesa Indriani Mojokerto, 07 September P 3516034709110003 3516032710110 Suwito Kemiri,Pacet,
2011 003 Mojokerto
48 Chilma Tsania Nurus shobach Mojokerto, 03 Januari 2012 P 3516034301120001 3516030903040 Lutfi Khakim Kemiri,Pacet,
009 Mojokerto
49 Chafidzoh Rohmatul Ummah Mojokerto, 14 September P 3516035409100001 3516032109100 Ahmad Kemiri,Pacet,
2010 005 Rohib Mojokerto
50 Rohmad dwi Fahari Mojokerto, 18 Juli 2008 L 3516031807080001 Sulimin Kemiri,Pacet,
Mojokerto
51 Kamilatuz Zahra Mojokerto, 09 Februari 2017 P 3516034902170002 3516031007090 Sunarko Kemiri,Pacet,
002 Mojokerto
52 Ahmad Sabillirosyad Bilhaqqi Mojokerto, 14 Maret 2011 L 3516031403110002 3516031003030 M. Samsuri Kemiri,Pacet,
047 Mojokerto
53 Verzhara Dwi Kurniawati Mojokerto, 23 April 2012 P 3516036302120002 3516032202110 Warsito Kemiri,Pacet,
001 Mojokerto
54 Naira Putri Estiani Mojokerto, 31 Oktober 2017 P 3516037110170001 3516030712120 Iwan Riyono Kemiri,Pacet,
003 Mojokerto

Kepala TPQ Hidayatul Muttaqin

Desa Kemiri

LUTFI KHAKIM

CATATAN :

BAGI YANG BELUM PUNYA PIAGAM MAARIF NU

HARAP MELAMPIRKAN
FOTO PAPAN NAMA ATAU KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR