KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5956009,
5956010, 5956013 Laman: http://www.ppmb.unair.ac.id , email: info@ppmb.unair.ac.id

SURAT PERNYATAAN
SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No Telp. :

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar benar sehat jasmani dan rohani. Apabila dikemudian
hari saya terbukti tidak sehat secara jasmani maupun rohani maka saya bersedia mengundurkan
diri sebagai calon mahasiswa Universitas Airlangga.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar benarnya.

________________, __________________

Materai
10.000

(_________________________________)