Cust.

No 00130/29/12/20

YOUR PARTNER IN HEALTH CARE PRODUCT DEVELOPMENT

RINCIAN INFORMASI LABORATORIUM/LABORATORY INFORMATION

Laboratorium/ PT Farmalab Indoutama No Surat/Report No. 00130/FL-IU/PGK/C-19/XII/20

Laboratory
Alamat/Address Bandara Depati Amir, Pangkal Pengambilan Spesimen/ 29 Desember 2020
Pinang Date Of Specimen Taken
No. Hp/Phone +62812-7114-5141 Tanggal Analisis/Date of 29 Desember 2020
+62821-4746-1428 Analysis

HASIL LAPORAN TES SWAB ANTIGEN CORONAVIRUS (COVID-19)/ CORONAVIRUS (COVID-19)ANTIGEN SWAB TEST REPORT
Keterangan ini adalah untuk menjelaskan hasil test swab antigen Coronavirus (Covid-19) dari/This is to report the Cornavirus
(Covid-19)antigenswab test of this following person:

Nama/Name RIYAN SAPUTRA

Jenis Kelamin/Gender LAKI-LAKI
Nomor ID/ID Number 1805082004040002
Tanggal Lahir/Date of Birt 20-04-2004

Bahwa hasil test swab antigen Coronavirus (COVID-19) adalah/that the Coronavirus (COVID-19) antigen swab test test result is:

Jika hasil REAKTIF, mohon lakukan protokol kesehatan dan hubungi nomor darurat 119 ekstensi 9 untuk mendapatkan
pertolongan medis
If the test result is REACTIVE, kindly do health protocol and contak emergency number 119 ext. 9 to get medical attention. And
do not go to the Airport. Report to the Airline office by phone or email.

URN LIS ID Test Name Result Test Method

Dewi Santika Amd. AK. 130/12/20 SARS Cov-2 NEGATIVE Antigen Swab Test

Tipe Tes:Bentuk pengumpulan sampel untuk tes antigen adalah swab, yang dilakukan dengan cara mengumpulkan
sekresi nasofaring dan orofaring (hidung dan tenggorokan) dari Pasien.
Type of Test: Sample collection for the antigen test is in the form of a swab. Which will gather an individual’s
nasopharyngeal and oropharyngeal (node and throat) secretions.

Dengan Hormat,Sincerely Paramedic

PT Farmalab Indoutama

Dokter Penanggungjawab/Doctor in charge

PT FARMALAB INDOUTAMA
Head Office:Komplek Infinia Park, Jl. Dr. Saharjo No. 45 Blok B-83, Jakarta Selatan 12850, phone:021-83781125
Laboratory: Laboratorium terpadu Fakultas Farmasi dan Sains, UHAMKA, Jl. Delima, Malaka Sari, Duren Sawit, Jakarta
Graha Dirgantara Halim Perdana Kusuma No. 8 RT 07/RW 09 Makasar Jakarta Timur 13460, Phone: 021-86617112 Email: farmalabindotama@gmail.com/ Website:
www.farmalab-iu.com