FORMULI

RTENAGAPERPUSTAKAAN
1.For
mul
i
rdi
tuj
ukankepadat
enagaper
pust
akaani
nst
ansi
pemer
int
ah

2.I
sil
ahfor
muli
rber
dasar
kandat
ater
akhi
r,kemudi
ankembal
i
kankeal
amaty
angt
ert
eradi
bawah
denganmel
ampir
kan:

a.Fot
ocopyset
if
i akawanan(
katkepust bil
aada)

b.Fot
ocopyser
ti
fi
katdi
kl
att
ekni
sper akaan(
pust bil
aada)

c. Fot
ocopykenai
kanpangkatt
er r(
akhi honor
eabai
kan)

Al
amatpengembal
i
an:

Di
nasPer
pust
akaandanKear
sipanDaer
ahKabupat
enSer
ang

Bi
dangPengembanganPer
pust
akaandanPembuday
aanKegemar
anMembaca

Jl
.Vet
eranNo.
01Ser
ang,
Tel
p.(
0254)200252

P(
1. NI ni
ptdkadaabai
kan) :-

2. Namal
engkap : ASEPHI
DAYAT,
S.Pd

3. TempatdanTanggal
Lahi
r : SERANG,
27DESEMBER1981

4. Jeni
skel
ami
n : a.Laki
-l
aki b.Per
empuan

5. Pendi
dikanTer
akhi
r :

6. Jur
usanBi
dangpendi
dikan : a.Per
pust
akaan b.NonPer
pust
akaan

7. Pangkat
,gol
onganr
uang, :-
TMT

(
sel
ainPNSabai
kan)

8. St
atusdal
am kedi
nasan : a.Kepal
aPer
pust
akaan f
. Tenagat
ekni
scomput
er

b.Pust
akawan(
nonf
ungsi
onal
) g.Tenagat
ekni
sA.
V

c. PejabatPi
mpi
nanTi
nggi h.Ket
atausahaan
Pratama
i
. Admi
nist
rasi
keuangan
d.Pej
abatAdmi
nist
rat
or
j
. Pet
ugas/pengel
ola
e. Pej
abatPengawas Per
pustakaan

9. Jeni
sPer
pust
akaan : a.Per
pusnasRI e. Per
pust
akaanKhusus

b.Perpust
akaanUmum (
tk. f
. Per
pust
akaanSD
Provi
nsi
)
g.Per
pustakaan
c. Per
pust
akaanUmum Kab/
Kot
a SMP/sederaj
at

d.Per
pust
akaanPer
gur
uan h.Perpust
akaan
Ti
nggi SLTA/seder
ajat

10. Di
klatFungsi
onal : a.Di
kl
atCPTA c. Di
kl
atAl
i
hKat
egor
i
Pustakawan
 (
abai
kanj
i
kabel
um per
nah) b.Di
kl
atCPTT

11. Tul
i
skandi
kl
att
ekni
sper
pust
akaany
angper
nahdi
i
kut
idanpol
aber
apaj
aml
at

a.PELATIHANTENAGAPENGELOLAPERPUSTAKAANSMA/
SMK/
MANEGERIDANSWASTASE-
PROVINSIBANTENANGKATANIJUMLAH: 8JAM

b.…………………………………………………………………………………………………………….
..
.

c. ……………………………………………………………………………………………………………dst

12. I
nstansi :SMPAL-
KHAIRIYAH2CI
KEUSAL

13. Al
amat :
JL.
BOJONGNEROS-
PANOSOGANKEC.
CIKEUSAL

Pr
ovi
nsi:
BANTEN Kab :
SERANG Kot
a:………………………….
.

Tl
p/Hp :
……………………………E-
mai
l:……………………………… Fax:
….……………………….

14. St
atusI
nst
ansi : a. Pemer
int
ah b. BUMN c. Swast
a

SERANG,
12SEPTEMBER2020

Menget
ahui
AtasanLangsung, Di
i
siol
eh,

(
ZAI
NULMI
FTAH,
S.Pd.
I) (
ASEPHI
DAYAT,
S.Pd)

NI
P. NI
P.

TERI
MAKASI
HANDATELAHMEMBANTUKAMI
 FORMULI
RPENDATAANPEJABATFUNGSI
ONALPUSTAKAWAN
1.Kuesi
onerdi
tuj
ukankepadapej
abatf
ungsi
onal
pust
akawany
angmasi
hakt
if

2.1.I
sil
ahkuesionerber
dasar
kandat
aterakhi
r,kemudi
andikembal
ikankealamaty
angterter
adibawah
dengandi
lampiri:sal
i
nankeput
usanpengangkatandal
am jabat
anpustakawanataukenai
kan
pangkatt
erakhir
.

Al
amatpengembal
i
an:

Di
nasPer
pust
akaandanKear
sipanDaer
ahKabupat
enSer
ang

Bi
dangPengembanganPer
pust
akaandanPembuday
aanKegemar
anMembaca

Jl
.Vet
eranNo.
01Ser
ang,
Tel
p.(
0254)200252

1. NI
P :-

2. Namal
engkap : ASEPHI
DAYAT,
S.Pd

3. Tgl
lahi
r-
bln-
thn,
tempatl
ahi
r : SERANG,
27DESEMBER1981

4. Jeni
sKel
ami
n : a.Laki
-l
aki b.Per
empuan

5. No.HpdanEmai
l : 083875515939Emai
l:gepakokl
ay@gmai
l
.com

6. Pendi
dikant
erakhi
r : S.
1

7. Jur
usanbi
dangpendi
dikan : a.Per
pust
akaan b.NonPer
pust
akaan

8. Pangkat
,gol
onganr
uang, :-
TMT

9. Jabat
anf
ungsi
onal
saati
ni, :-
TMT

10 I
nst
ansi : SMPAL-
KHAI
RIYAH2CI
KEUSAL
.

11 Jeni
sPer
pust
akaan : Per
pust
akaanSMP/
seder
ajat
.

12 Al
amatI
nst
ansi : JL.
BOJONGNEROS-
PANOSOGANKEC.
CIKEUSAL
.

a.Pr
ovi
nsi :
BANTEN b.Kot
a/Kab:
SERANG

c. Tel
p : d.Fax :

e. Homepage:

13 Di
kl
aty
angper
nahdi
i
kut
i :
.

a.Di
kl
atf
ungsi
onal
pust
akawan

1)Di
kl
atCal
onPust
akawanTi
ngkatTer
ampi
l
,Tahun…………………………………………
 2)Di
kl
atCal
onPust
akawanTi
ngkatAhl
i
,Tahun…………………………………………….
..

3)Di
kl
atPust
akawanTi
ngkatAhl
i(Al
i
hJal
ur)
,Tahun……………………………………….
.

b.Di
kl
att
ekni
skepust
akawanan

1)………………………………………………….
…….
..
.Thn……… ,
juml
ah….
..
..
..
,Jaml
at/………har
i

2)………………………………………………………….
Thn……… ,
juml
ah….
..
..
..
,Jaml
at/………har
i

Dst

14
Judul
Kar
yaTul
i
sIl
miah(
KTI
)di
bidangPUSDOKI
NFOy
angper
nahdi
ter
bit
kan(
tul
i
skan)
.

1)…………………………………………………………….
..
..
. …………………….Thn………

2)……………………………………………………………….
. …………………….Thn………dst

15 Or
gani
sasi
Prof
esi
yang : 1……………….
..
.. 2….
.……………. 3……….
………… dst
. dii
kuti

16 St
atusdal
am Or
gani
sasi : a.Pengur
us b. Anggot
a
.

SERANG,
12SEPTEMBER2020

Menget
ahui
AtasanLangsung, Di
i
siol
eh,

(
ZAI
NULMI
FTAH,
S.Pd.
I) (
ASEPHI
DAYAT,
S.Pd)

NI
P. NI
P.

TERI
MAKASI
HANDATELAHMEMBANTUKAMI