CONTOH FORMULIR SURAT KETERANGAN

KOP

SURAT KETERANGAN
Nomor:

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

a. nama : (diisi nama pejabat yang menandatangani surat keterangan)
b. jabatan : (diisi jabatan pejabat yang menandatangani surat keterangan)

dengan ini menerangkan bahwa:

a. rumah ibadah : (diisi nama rumah ibadah)
b. alamat : (diisi alamat rumah ibadah)
berdasarkan hasil pemetaan penyebaran COVID-19 Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman
per tanggal …………., rumah ibadah (diisi nama rumah ibadah) berada di
kawasan/lingkungan yang aman dari COVID-19.

Surat Keterangan ini dapat ditinjau kembali sesuai dengan perkembangan keadaan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sleman,

a.n. Ketua Gugus Tugas Percepatan

Penanganan COVID-19
Kabupaten Sleman
Sekretaris

NAMA TERANG, lengkap dengan gelar

Pangkat/Golongan
NIP
Tembusan:
1. Ketua Gugus Tugas Percepatan Penanganan
COVID-19 Kabupaten Sleman.