LEMBAR KONSUL

Nama :
NIM :
No Hari/Tanggal Keterangan TTD
LAPORAN PENDAHULUAN FRAKTUR CLAVIKULA DI RUANG
INSTALASI BEDAH SENTRAL RSD IDAMAN BANJARBARU

Septa Madya Oktavian, S.Kep

NIM. 1114901200338

PROGRAM STUDI PROFES NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DARUL AZHAR
BATULICIN
2020/2021
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DENGAN TINDAKAN ORIF
PADA KASUS CLOSE FRAKTUR CLAVIKULA
DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL
RSD IDAMAN BANJARBARU

Septa Madya Oktavian, S.Kep

NIM. 1114901200338

PROGRAM STUDI PROFES NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DARUL AZHAR
BATULICIN
2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan Fraktur Clavikula dan Asuhan Keperawatan Pada Ny. A

Dengan Tindakan ORIF pada Kasus Close Fraktur Clavikula
di Ruang Instalasi Bedah Sentral
RSD Idaman Banjarbaru

Di susun oleh:

Septa Madya Oktavian, S.Kep

1114901200338

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

( ) ( )
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.A DENGAN TINDAKAN ORIF
DENGAN DIAGNOSA CLOSE FRAKTU CLAVIKULA
DI RUANG INSTLASI BEDAH SENTRAL
RSD IDAMAN BANJARBARU

Tanggal pengkajian     : 23 Juni 2021

Tanggal Operasi          : 23 Juni 2021
Tempat Praktek           : Ruangan OK RSD Idaman Banjarbaru

1. Pre Operatif Care

Verifikasi puasa : jam 04:00 WITA
Kesadaran : Sadar
Kulit : Hangat
Status psikologis : Kalem
Pengkajian nyeri : 4 (0-10) tidak nyeri
Transfer ke kamar operasi : bed pasien
a. Identitas
Nama pasien : Ny. A         
Jenis kelamin : Perempuan
Usia                       : 49 tahun
Status perkwinan : Menikah 
Agama : Islam                  
Suku                      : banjar
Pekerjaan : IRT              
Alamat : Jl. Karang Rejo, Kota Banjar Baru
Diagnosa medis : Cf. Clavikula (D)

2. KELUHAN UTAMA
Nyeri
3. RIWAYAT PENYAKIT
Klien mengatakan terjatuh di toilet setelah selesai bab pada tanggal 3 juni
2021, klien terjatuh dengan posisi tangan kanan tertindih tubuh klien. Lalu
pada tanggal 22 juni 2021 klien baru membawa ke RSD Idaman Banjarbaru
karena merasa nyeri tak kunjung hilang dan di jadwalkan oprasi pada tanggal
22 juni 2021. Pada saat pengkajian tanggal 22 Juni 2021 jam 10:30 pasien
mengatakan nyeri pada daerah fraktur, nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri
4, nyeri hilang timbul. Keadaan umum: sedang, kesadaran composmentis: E4
V5 M6, tanda-tanda vital: TD : 130/80 mmHg N: 98 x/m, RR: 20 x/m, S:
36,2°C, Spo2: 99%.

4. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sedang         
Tingkat kesadaran : Composmentis
GCS : E4 V5 M6                                
Nilai normal GCS       : 14-15
Vital Sign                    : Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 98 x/m              
Suhu : 36,2°C          
Pernafasan : 20 x/m    
Inspeksi : klien nampak menggunakan arm sling, tidak ada
perdarahan, pasien tampak meringis.
Palpasi                           : Nyeri tekan pada daerah fraktur.
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/tanggal: Selasa, 22 Juni 2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Haemoglobin 13.7 13.5 - 16 gr %
Hematokrit 39 40 - 54 %
Eritrosit 4.97 4.4 - 5.9 Juta/mm3
MCV 78 80 - 94 µ3
MCH 28 28 - 32 pg
MCHC 35 32 - 36 %
RDW 15 11,6 - 14,6 %
Leukosit 13530 4000 - 11000 /mm3
Trombosit 297 150 - 400 Ribu/mm3
DIFF Count Basofil 0 0 - 1 %
Eosinofil 1 1 - 8 %
Neutrofil 82 35 - 70 %
Limfosit 13 20 - 40 %
Monosit 4 2 - 10 %

HEMOSTATIS
PT 13.9 10,8 - 14,4 Detik
APTT 37.0 24 - 36 Detik

KIMIA DARAH
Gula darah sewaktu 113 70 - 199 mg/dl

Hasil pemeriksaan radiologi

Hari/tanggal: Selasa, 22 Juni 2021
Pemeriksaan rontgen Cf. clavikula

6. PERSIAPAN KLIEN
Jenis kegiatan
a. Persetujuan operasi dan pembiusan : Ada
b. Puasa/ makan/ minum terakhir : Jam 04:00 WITA
c. Pemeriksan penunjang : Laboratorium dan rontgen
d. Vital sign
- TD : 130/80 mmHg
- Nadi : 98 x/m
- RR : 20 x/m
- Kondisi passien : Sedang
e. Obat yang diberikan : - Infus RL 20 tpm
- Injeksi ketorolac 10 mg/ 8 jam (IV)

7. PELAKSANA OPERASI
 Operator                    : dr. A
Asisten                        :I
Perawat sirkulasi   : R    
Ahli anastesi                : dr. F
Jenis anastesi               : General anastesi
Obat anastesi               : - Milos 2 ml (IV)
- Fentanyl 100 mcg + 40 mcg (IV)
- Propofol 100 mg (IV)

8. PERSIAPAN DIRUANG PENERIMAAN / PRE OPERASI

Jam : 10:00 WITA timbang terima pasien
Jam : 10:10 WITA asesmen pra anestesi
Jam : 10:20 WITA edukasi pra anestesi
Jam : 10:25 WITA persetujuan tindakan anestesi
Jam : 11:00 WITA pasien diantar keruang OK 2
Jam : 11:10 WITA mulai anestesi

9. INTRA OPERASI
Jam : 11:20 WITA operasi dimulai
Jam : 12:40 WITA operasi selesai
Jam : 12:50 WITA pasien dipindahka keruang recovery room (RR)
Tekanan darah : 137/85 mmHg
Nadi : 100 x/m              
Suhu : 35,5°C          
Pernafasan : 20 x/m    
SpO2 : 100%

10. POST OPERASI CARE

Pasien dipindahkan keruangan RR pukul 12:50 WITA dengan kesadaran
sporo koma, pasien terpasang bed side monitor. Hasil TTV yaitu : TD: 137/85
mmHg, N: 100 x/m, RR: 20 x/m, S: 35,5°C, Spo2: 100%.
 a. TTV (Post operasi) jam 12:50
Tekanan darah : 137/85 mmHg
Nadi : 100 x/m              
Suhu : 35,5°C          
Pernafasan : 20 x/m    
b. TTV (Post operasi) jam 13:00
Tekanan darah : 127/77 mmHg
Nadi : 97 x/m              
Suhu : 36 °C          
Pernafasan : 20 x/m    
c. Instruksi dokter
Bedrest : Total           

11. TERAPI MEDIS

Infus RL 20 tpm drip santagesin 700 mg
Inj. Ondansentron 1 amp 11.10
Inj. Dexametasone 2 amp 11.15
Inj. Tranexamat 500 mg 11.30
Inj. Ketorolac 1 amp 12.00

12. ANALISA DATA

NO. DATA SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

1. PRE OPERASI Agen cidera Nyeri akut

DS:
 - Pasien mengatakan nyeri fisik
tangan sebelah kiri
P: nyeri tangan
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: dibagian tangan tangan kiri
S: skala 4 (1-10)
T: hilang timbul

DO:
- Keadaan umum: sedang
- Tampak meringis saat
bergerak
- Skala nyeri 4
- TTV
TD : 130/80 mmHg
N. : 98 x/m     
S. : 36,2°C          
RR. : 20 x/m    
- Hasil radiologi: Cf. clavikula
2. INTRA OPERASI Resiko
Faktor resiko : perdarahan
- Pembedahan pada clavikula
sebelah kanan
- Lama operasi ± 1 jam
- Haemoglobin 13.7 gr % (13.5-
16)
Hematokrit 39 % (40-54)
- TTV
TD : 137/85 mmHg
N. : 100 x/m              
S : 35,5°C          
 RR. : 20 x/m    
SpO2 : 100%

3. POST OPERASI Terpapar suhu Hipotermia

DS: lingkungan
Pasien mengatakan kedinginan

DO:
- Pasien tampak berselimut
- Akral dingin
- TTV
TD. : 137/85 mmHg
N. : 100 x/m              
S. : 35,5°C          
RR. : 20 x/m    
Spo2 : 100%.
- Lama operasi ± 1 jam

13. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pre operasi
- Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Post operasi
- Hipotermia berhubungan dengan terpapar suhu lingkungan
3. Intra operasi
- Resiko perdarahan
-
14. RENCANA KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA TUJUAN/ INTERVENSI

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji keadaan

berhubungan tindakan keperawatan umum
 dengan agen cidera selama 1 x 30 menit 2. Monitor TTV
fisik diharapkan nyeri 3. Kaji nyeri secara
berkurang komprehensif
KH: 4. Ajarkan teknik non
- Pasien tampak farmakologi
rileks 5. Kolaborasi dengan
- Melaporkan tim medis dalam
bahwa nyeri pemberian terapi
berkurang (skala
0-1)
- Mampu
mengontrol nyeri
2. Resiko perdarahan Setelah dilakukan 1. Monitor TTV
tindakan keperawatan 2. Monitor tanda-
selama pembedahan tanda perdarahan
diharapkan tidak 3. Kolaborasi dengan
terjadi perdarahan tim medis dalam
KH: pemberian terapi
- Tekanan darah
dalam batas
normal
- Haemoglobin dan
hematokrit dalam
batas normal

3. Hipotermia Setelah dilakukan 1. Monitor TTV

berhubungan tindakan keperawatan 2. Monitor
dengan terpapar selama 1 x 30 menit kelembaban kulit
suhu lingkungan diharapkan hipotermia 3. Selimuti pasien
teratasi untuk mencegah
KH: hilangnya
- Suhu tubuh dalam kehangatan tubuh
rentang normal
- Nadi dan RR
dalam rentang
normal
15. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSA HARI/
KEPERAWATAN TANGGAL/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
JAM
1. Nyeri akut Rabu, 1. Mengkaji keadaan umum PRE OPERASI
berhubungan dengan 23-06-2021 - Sedang S:
agen cidera biologis 10:30 WITA 2. Memonitor TTV Pasien mengatakan masih nyeri pada daerah
3. Mengkaji nyeri secara fraktur
komprehensif P: nyeri tangan
4. Mengajarkan teknik non Q: seperti ditusuk-tusuk
farmakologi R: dibagian tangan kiri
- Relaksasi nafas dalam S: skala 3 (1-10)
5. Berkolaborasi dengan tim T: hilang timbul
medis dalam pemberian terapi

O:
- Keadaan umum: sedang
- Skala nyeri 3
- TTV
TD : -
TD : 130/80 mmHg
N. : 98 x/m     
S. : 36,2°C          
RR. : 20 x/m    
 Hasil radiologi: Cf. radius ulna
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan
Pasien diantar kekamar OK 2
2. Resiko perdarahan Rabu, 1. Memonitor TTV INTRA OPERASI
22-06-2021 2. Memonitor tanda-tanda Faktor resiko :
11:30 WITA perdarahan
- Pembedahan pada clavikula
3. Berkolaborasi dengan tim
- Lama operasi ± 1 jam
medis dalam pemberian terapi
- Haemoglobin 13.7 gr % (13.5-16)
Hematokrit 39 % (40-54)
- TTV
TD : 137/85 mmHg
N. : 100 x/m              
S : 35,5°C          
RR. : 20 x/m    
SpO2 : 100%

A: Masalah resiko perdarahan teratasi

P: Intervensi dihentikan
3. Hipotermia Rabu, 1. Memonitor TTV POST OPERASI
berhubungan dengan 22-06-2021 2. Memonitor kelembaban kulit S:
terpapar suhu 13:00 WITA - Akral hangat Pasien mengatakan tidak terlalau dingin lagi
lingkungan
3. Menyelimuti pasien untuk O:
mencegah hilangnya - Pasien tampak berselimut
kehangatan tubuh
- Akral hangat
- TTV
TD. : 137/85 mmHg
N. : 100 x/m              
S. : 35,5°C          
RR. : 20 x/m    
Spo2 : 100%.

A : Masalah hipotermia teratasi

P : Intervensi dihentikan
Pasien pindah keruang perawatan (Nuri)