SURAT KETERANGAN

PENGANTAR KEPALA DESA/LURAH

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua Kepala Desa …………..……………. Dengan ini menyatakan

bahwa :

Nama lengkap :

Jenis kelamin :

Tempat tanggal lahir :

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat :

Keperluan : Melengkapi persyaratan PKL

Orang tersebut diatas tidak melakukan bepergian beberapa waktu terakhir dan menjalani protocol

kesehatan pencegahan Covid-19.

Demikan surat izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………….. 2021
Pemohon Orang tua Kepala Desa

Materai 6.000

(………………………………) (………………………) (………………………………)