Anda di halaman 1dari 1

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil


Kabupaten Lampung Timur
Di –
SUKADANA

Perihal : Permohonan Pengesahan Identitas

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WINARNI
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 06-07-1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Dusun II RT/RW 003/002 Desa Tulung Pasik
Kec. Mataram Baru Kab. Lampung Timur

Dengan ini mengajukan permohonan Pengesahan Nomor NIK Karena tidak sesuai dengan Tahun Lahir.

Demikian Permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sukadana, 08 April 2019


Pemohon,

WINARNI

Anda mungkin juga menyukai