SURAT PERMINTAAN

Dengan hormat,
Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa selaku orang tua kandung dari :

Nama :

Adalah benar lahir di pada tanggal bulan tahun

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia bertanggung jawab apabila ada
konsekuensi hukum dituntutkan dikemudian hari.

Mengetahui
Kepala Desa

Saksi – Saksi :
1.
2.
3.