DATA ANAK DIDIK

A. Identitas Lembaga

Nama Lembaga PAUD : PAUD SINAR MENTARI AISYIYAH

Alamat Lengkap : DUSUN IV DESA RANTAU JAYA UDIK II KEC. SUKADANA
KAB. LAMPUNG TIMUR
Jenis Program : KB
Nama Yayasan : AISYIYAH
Nama Pengelola : MARYONO HS.

B. Data anak

No Nama Anak Didik Tanggal Lahir Nama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua

1 Adifo Pratama 08-07-2007 Srirejeki Srirejeki

2 Lauren 11-07-2007 Roswati Roswati
3 Citra Rahayu 25-09-2007 Lusia Lusia
4 Paren 12-09-2007 Eni Eni
5 Sundari 20-09-2007 Endang Endang
6 Amin 20-07-2007 Suparmi Suparmi
7 Riyani 19-11-2006 Jumiyati Jumiyati
8 Madani 14-10-2008 Sri Yani Sri Yani
9 Jariyah 13-03-2008 Ambar Wati Ambar Wati
10 Wawan 27-01-2007 Sukinem Sukinem
11 Parni 30-07-2006 Painah Painah
12 Sutarno 08-08-2007 Jumiyati Jumiyati
13 Sutarni 09-08-2008 Sijem Sijem
14 Jumiyati 10-06-2008 Animah Animah
15 Andriyani 11-05-2008 Siti Rusdiana Siti Rusdiana
16 Warni 13-04-2007 Aminah Aminah
17 Samini 01-03-2007 Sri Rahayu Sri Rahayu
18 Sumarni 03-07-2006 Parmi Parmi
19 Anggraini 23-04-2007 Sri Siti Aini Sri Siti Aini
20 Purnomo 25-05-2008 Pariyem Pariyem
21 Wahyudi 20-05-2008 Ayu Lestari Ayu Lestari
22 Darmanto 01-09-2007 Sri Rahayu Sri Rahayu
23 Sriyani 09-08-2006 Rusminah Rusminah
24 Amber Wati 11-06-2008 Hayani Hayani
25 Bawo 10-06-2008 Jemiyah Jemiyah

Sukadana, 19 Maret 2012

Pengelola PAUD AISYIYAH RANTAU JAYA UDIK II

MARYONO HS.
 Formulir Pengajuan Dana BOP

A. Identitas Lembaga
Nama Lembaga PAUD : SINAR MENTARI AISYIYAH
Alamat Lengkap : Dusun IV Desa Rantau Jaya Udik II
Kecamatan Sukadana Kabupaten Lampung Timur
Tahun Berdiri : 2010
Jenis Program : KB
Nama Yayasan : AISYIYAH
Nama Pengelola : MARYONO HS.

B. Program Layanan
1. Data Pendidik
a. Jumlah :3(P)
b. Jumlah : 2 (SMA); 1 (D.2)
c. Status : 3 Non PNS
2. Data Anak
a. Jumlah : 9 (2-4 tahun), 16 (4-6 tahun)

3. Layanan Program : 3 x dalam seminggu @ 15 jam

4. Rencana Penggunaan Dana
a. ATK : Rp. 500,000
b. Buku Acuan Pendidikan : Rp. 200,000
c. Buku Bacaan Anak : Rp. 450,000
d. Deteksi Tumbuh Kembang dan : Rp. 1,000,000
Kesehatan
e. Honor Dokter Kunjung : Rp. 400,000
f. Alat-alat DDTK : Rp. 500,000
g. Obat-obatan ringan : Rp. 200,000
h. Kotak P3K : Rp. 175,000
i. Peningkatan Gizi PMT 25 x 12 x 3.000 : Rp. 900,000
j. Tranport Pendidik 3 x 4 x 50.000 : Rp. 600,000
k. Bantuan Biaya Masuk Murid baru 25 x : Rp. 625,000
25.000
l. Raport 25 x 18.000 : Rp. 450,000
JUMLAH : Rp. 6,000,000
C. Data Administrasi
1. Rekening Lembaga
a. Nama lembaga sesuai yang tercantum dalam rekening
PAUD AISYIYAH
b. Alamat lembaga sesuai rekening
Dusun IV Rantau Jaya Udik II Lampung Timur
c. Nomor Rekening
5712-01-004134-53-2
d. Nama Bank
BANK BRI Lampung

2. NPWP
a. Nama Wajib Pajak
TK / PAUD / TPA AISYIYAH
b. Nomor NPWP
00.917.915.1-321.000
c. Alamat Wajib Pajak
DUSUN IV RT. 003 RW. 001 RANTAU JAYA UDIK II
KECAMATAN SUKADANA KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

D. Lampiran :
1. Rekening Lembaga
2. NPWP Lembaga
3. Susunan Pengurus Lembaga
4. Data Anak
5. Pernyataan Kesanggupan

Sukadana, 19 Maret 2012

Pengelola PAUD SINAR MENTARI AISYIYAH
Rantau Jaya Udik II

MARYONO HS.
 SURAT PERNYATAAN
PENYELENGGARAAN PROGRAM PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
MELALUI DANA BANTUAN OPERASIONAL PAUD
NOMOR :

Pada hari ini Senin tanggal Sembilan belas bulan Maret tahun Dua ribu dua belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MARYONO HS.
Jabatan : Kepala / Pengelola
Alamat : Desa Rantau Jaya Udik II Kecamatan Sukadana
Kabupaten Lampung Timur

Bahwa dalam rangka penyelenggaraan program pendidikan anak usia dini melalui dana
bantuan operasional penyelenggaraan PAUD menyatakan kesediaan untuk melaksanakan
kegiatan PENYELENGGARAAN PROGRAM PENDIDIKAN ANAK USIA DINI MELALUI DANA
BANTUAN OPERSIONAL PAUD sesuai dengan pengajuan yang disetujui Dinas Pendidikan
Propinsi Lampung Tahun 2012, dalam penyelanggaraan program pendidikan anak usia dini
tersebut diatas, saya bersedia untuk :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan petunjuk tehnis dan peraturan yang berlaku;
2. Membukukan semua pengeluaran dana yang di buktikan dengan kwitansi sesuai
aturan yang berlaku;
3. Mengadministrasikan penggunaan dana sesuai dengan RAB yang disetujui;
4. Memenuhi kewajiban membayar pajak sesuai dengan aturan yang berlaku;
5. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan paling lambat 1 bulan setelah kegiatan selesai
dilaksanakan;

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan ditanda tangani dengan penuh kesadaran,
tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Sukadana, 19 Maret 2012

Yang membuat Pernyataan,
Pengelola / Penyelenggara

MARYONO HS.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARYONO HS.

Alamat : Desa Rantau Jaya Udik II Kecamatan Sukadana
Kabupaten Lampung Timur
Jabatan : Pengelola / penyelenggara PAUD

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Sehubungan dengan pengajuan dan bantuan operasional PAUD (BOPO) Tahun 2012,
kami tidak akan memberikan imbalan dalam bentuk apa pun kepada pihak-pihak yang
terlibat dalam proses pemberian dana dimaksud, baik pada dinas pendidikan
Kabupaten/Kota, maupun Dinas Pendidikan Propinsi Lampung dan atau Pihak-pihak
lain.
2. Berjanji untuk mencegah terjadinya praktek KKN dalam bentuk apa pun sehubungan
dengan permohonan dana bantuan BOP tahun 2012 yang kami ajukan.
3. Apabila dikemudian hari ternyata dapat dibuktikan bahwa kami melakukan praktek
KKB dalam pengajuan dana BOP di maksud, maka kami bersedia diajukan
kepengadilan sebagai pelaku tindakan pidana korupsi, untuk diproses sesuai dengan
hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran, tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun juga.

Sukadana, 19 Maret 2012

Yang membuat Pernyataan,
Pengelola / Penyelenggara

MARYONO HS
 STRUKTUR ORGANISASI
PAUD SINAR MENTARI AISYIYAH RANTAU JAYA UDIK II
KECAMATAN SUKADANA
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KOMITE KEPALA YAYASAN

SUPRIYADI MARYONO HS AISYIYAH

GURU GURU
SUMIYATI MUNTIYANAH

Peserta Didik