PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN
JL. Srinindito IV / RT 08-RW 01 , Ngemplak Simongan,
Kecamatan Semarang Barat Telp. (024) 7610212
E-mail : pusk_ngemplak@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLAI MANDIRI

NOMOR : R/ 445.4/ VII /2021

Kepada Yth.
JOKO KRISMANTO
KARANGJANGKANG RT 4 RW 4
Di Tempat

Sesuai KMK Nomor HK.01.07/Menkes/413/2020 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian

Covid-19 Revisi 5 dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ARRIZAL LUTHFI HUDHAN
Umur : 35 TAHUN
Alamat KTP : KARANGJANGKANG RT 4 RW 4
No. KTP : 3374132603850002

Setelah menjalani karantina mandiri mulai tanggal 1 Juli 2021 sd tanggal 12 Juli 2021
Telah dinyatakan “ SELESAI ISOLASI MANDIRI ” dengan hasil pemeriksaan tanggal 12 Juli
2021 dengan kondisi baik.
Keluhan : Tidak ada
Pemeriksaan thorax : Pulmo = auskultasi rhonki -/-, whhezing -/-

Untuk itu tidak diperlukan swab evaluasi namun tetap diharuskan mematuhi Protokol Kesehatan.

Semarang, 12 Juli 2021

Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak Simongan

dr. DIANA EKA RATNASARI

NIP. 19771124 200701 2 010