PENYIMPANAN VAKSIN DI BPM

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

TIDAK
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Apakah petugas .......................... ?
1
Apakah petugas .......................... ?
2
Apakah petugas .......................... ?
3
Apakah petugas .......................... ?
4
Apakah petugas .......................... ?
5
Apakah petugas .......................... ?
6
Apakah petugas .......................... ?
7
Apakah petugas .......................... ?
8
Apakah petugas .......................... ?
9
Apakah petugas .......................... ?
10

CR : …………………………%.

Pekalongan, .........................

Pelaksana / Auditor

( .............................. )