PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTO
JL. KH AHMAD DAHLAN KOTA PEKALONGAN
Telp ( 0285) 429236,kode Pos 51115
E-mail : puskesmastirto.kotapekalongan@yahoo.com

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

Unit Kerja
Proses yang dianalisis
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Koordinator Unit
Anggota Penanggung Jawab UKP

Petugas pencatat (notulis)

I. Alur Proses yang Dianalisa

II. Identifikasi Failure Mode
No. Tahapan Proses Failure Mode
1. A.
B.
2. C.
3. D
4. E.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

III. Tujuan melakukan analisis FMEA

 Alasan pemilihan SOP : SOP merupakan salah satu SOP yang harus dilakukan kaji ulang.
IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat
1. A. 
2. B. 
3. C. 
4. 
5. 
6. 
7. 
8. 
9. 
10. 
11. 
12. 

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk
mengatasi failure mode
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang dilakukan
1. A. 
2. B.  
3.  
 4.  
5.  
6.  
7.  
8.  
9.  
10.  
11.  
12.  

VI. Penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks

Tahapan Failure Modes Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali D RPN (Risk
Proses (Severty) sebab (Occurrence) yang sudah (Detectability) Priority
dilakukan Number)
1. A. 
2. B.  
 
 
 
 
 

 
  
 
 

VII. Penetapan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, penetapan failure mode apa saja yang akan diselesaikan.
(Gunakan Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN Kumulatif Persentase Keterangan

kumulatif
F

J
 A

B Titik potong pada persentase kumulatif 80 %

VIII. Diskusi dan rencana kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes, tetapkan penanggungjawab dan kapan akan
dilakukan: (alur dan fm yg berada di prioritas berdasarkn pareto)
Tahapan Failure Modes Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali D RPN Kegiatan yang Penanggun Waktu
Proses sebab yang sudah direkomendasika g jawab
dilakukan n
IX. Susunan SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA
A.
B.
C.
D.
E.

Pekalongan, 28 Mei 2019

Ketua Tim FMEA
NIP. 19631027 198603 2 014