SURAT PERNYATAAN ORISINALITAS FILM LOMBA

Saya yang tertanda tangan di bawah ini, peserta FLS2N (Festival Lomba Seni Siswa Nasional) kategori
Film Pendek sub bidang Fiksi dan Dokumenter.

 Nama : Muhammad Farhan

 Tempat/Tanggal Lahir : Sidoarjo, 14 Oktober 2004
 NISN : 0042848051
 Nama Sekolah : SMK Negeri 1 Tanjung
 Kota/Kabupaten : Tanjung,Tabalong
 Provinsi : Kalimantan Selatan
 Judul karya submisi : Irama yang berbeda
 Kategori sub Bidang Lomba : *Fiksi *Dokumenter (coret salah satu)

Dengan ini menyatakan :

1. Saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan stock shot/footage,music dan elemen
audiovisual lainnya, dalam film yang di submisi-kan tidak melanggar hak cipta milik orang lain
2. Karya Film yang saya submisi ke panitia FLS2N adalah benar karya yang saya buat, sebagai film
yang dilombakan ke panitia FLS2N
3. Panitia FLS2N tidak bertanggung jawab apabila ditemukan pelanggaran hak cipta yang saya
lakukan dalam film yang saya submisi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan yang sebenar-benarnya, atas perhatiannya, terima
kasih.

Muhammad Farhan, 22 Juni 2021

Yang membuat pernyataan

*materai 10.000

...............................................................