MAN 1 PAMEKASAN
Sekretariat: Jln. Lawangan Daya II Telp (0324)321729 Pamekasan
Mengetahui,
Kepala
MAN I Pamekasan
No’manAffandi,S.Pd.
NIP. 197109051997031002
..........................................................................................................................................................................
Saya wali murid dari siswa yang beratasnamakan dibawah ini menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU
untuk mengikuti kegiatan Latihan Dasar Kepemimpinan Siswa.
Nama: ......................................................
Kelas : .......................................................
Alamat ..: ...................................................