FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Pengkajian tanggal: 7 Juli 2021 Jam : 09.00 WIB

Tanggal MRS : - No. RM :
Ruang/Kelas : - Dx. Medis: -

Nama Ibu: Ny A Nama Suami: Tn H Ke: 1

Umur: 38 tahun Umur: 37 tahun
Identitas

Agama: Islam Agama: Islam

Pendidikan: SMA Pendidikan: SMA
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Pekerjaan: Buruh
Suku/Bangsa: Jawa/ Indonesia Suku/Bangsa: Jawa/Indonesia
Alamat: Desa Juwono, Kertosono Alamat: Desa Juwono, Kertosono
Keluhan Utama: Pasien mengeluh terkadang ada spotting saat menstruasi
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Riwayat penyakit/prenatal/ intranatal/ postpartum (coret yang tidak perlu) saat ini:

Penyakit/operasi yang pernah diderita: Pasien menjalani pemasangaan KB Medis

Operatif Wanita (MOW) setelah kelahiran anak ke-3

Penyakit yang pernah diderita keluarga: dalam keluarga tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit menular dan penyakit kronik

Riwayat alergi: O ya O tidak Keterangan: pasien tidak memiliki alergi

Lain-lain:

Menarche: 16 tahun Siklus: teratur

Banyaknya: setiap kali haid, pasien Lama: 7 hari
Menstruasi
Riwayat

berganti pembalut sebanyak 3-4 kali/hari

HPHT: Dismenorhea: tidak ada
Usia Kehamilan: Taksiran Partus:
Lain-lain:

G....P.................
Hamil Usia Jenis Usia anak KB/ Jenis/
Penolong Penyulit BB/PB
ke- kehamilan persalinan saat ini Lama
1 38 Normal Bidan Tidak 3600mg/ 14 tahun Suntik
Riwayat Obstetri

minggu ada 50 cm
2 40 Normal Bidan Tidak 3900mg/ 10 tahun Pil
minggu ada 5200 cm
3 41 Normal Bidan Tidak 3100mg/ 6 tahun Steril/
minggu ada 48 cm MOW
Genogram

Keadaan umum: baik Kesadaran: Kompos Mentis

Observasi

Berat badan: 71 kg ; Tinggi badan: 153 cm

Tanda Vital: TD: 130/80mmHg ; Nadi: 92x/mnt ; Suhu: 36,7 0C ; RR: 20x/mnt
CRT: _< 3 detik ; Akral: hangat ; GCS: E4V5M6
Lain-lain:

Rambut: rambut pasien tipe lurus, kondisi rambut bersih dan terawat
Mata: konjungtiva: ananemis ; Sklera: anikterik ; Pupil: mengecil saat direspon cahaya
O Edema palpebra ; O Penglihatan kabur ; lain-lain:
Hidung: O Epistaksis ; lain-lain:
Kepala dan leher

Mulut: mukosa bibir: lembab; lidah: bersih, berwarna merah muda, tidak ada lesi
; gigi: bersih, tidak ada karies gigi
Kebersihan mulut: terjaga ; lain-lain:
Telinga: gangguan pendengaran: ; O Otorhea ; O otalgia ;
O tinitus ; kebersihan: terjaga ; lain-lain:
Cloasma: tidak ada ; Jerawat: tidak ada
O Nyeri telan ; O pembesaran kelenjar tiroid ; O Vena jugularis
Lain-lain:
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Jantung: Irama:teratur ; S1/S2:normal ; Nyeri dada: tidak ada

Bunyi: normal / murmur / gallop ;
Dada (Thoraks)

Nafas: Suara nafas: vesikuler / wheezing / stridor / Ronchi, Keterangan:

Jenis: dispnoe / kusmaul / ceyne stokes, Keterangan:
Batuk: tidak ada ; Sputum: tidak ada ; Nyeri: tidak ada
Payudara: konsistensi: kenyal ; areola: normal ; papilla: normal
Simetris/asimetris ; Produksi ASI: tidak ada ; Nyeri: tidak ada
Lain-lain:
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
  Ginekologi:
Pembesaran: ada / tidak ; benjolan: ada / tidak , area: ______________________
Ascites: ada / tidak ; Peristaltik: 12x/menit ; Nyeri tekan: _____________
Luka: ___________________________ ; Lain-lain: ________________________
 Prenatal dan Intranatal:
Inspeksi: Striae: _______________ ; Línea: ___________________
Palpasi: Leopold I : __________________________
Leopold II : __________________________
Leopold III: __________________________
Leopold IV: __________________________
Perut (Abdomen)

DJJ: ______________________
Lain-lain: ________________________________________________________
 Postpartum:
Fundus uteri: _______________ ; kontraksi uterus: _______________________
Luka: _____________________ ; Lain-lain: _____________________________
Lain-lain:
Saat pengkajian, pasien mengatakan tidak mengalami nyeri.
Pasien mengatakan sesekali mengalami nyeri saat beraktivitas terlalu berat, saat perut
terkena benda keras(terbentur), terpukul atau tertendang anaknya yang paling kecil
P: Nyeri akibat bekas luka operasi 4 tahun lalu
Q: nyeri seperti tertekan
R: perut bagian bawah
S: skala 4
T:Hilang timbul
Masalah keperawatan: Nyeri Kronis (D.0078)

Keputihan: tidak ada ; Perdarahan: tidak ada

Laserasi: tidak ada ; VT: Ø: - eff: : -
Genitalia

Miksi: pasien kencing spontan, ; Defekasi: teratur, pasien BAB minimal 1x/hari
Minimal 9x/hari
Lain-lain:
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Kemampuan pergerakan: bebas / terbatas ; Kekuatan otot: 5/5

Refleks: Patella : V ; Triceps: V ; Biceps: V ; Babinsky: V
Tangan dan

Brudzinsky: ____ ; Kernig ____ Keterangan:

kaki

Edema: tidak ada ; Luka: tidak ada luka pada tangan dan kaki
Lain-lain:
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
 Aspek Sebelum Sesudah
hamil*/melahirkan*/sakit* hamil*/melahirkan*/sakit*
Penggunaan KB Penggunaan KB
Nutrisi Pasien makan 2-3x/hari dan porsi Pasien makan 2-3x/hari dan
makan habis porsi makan habis
Eliminasi BAB minimal 1x/hari; BAK BAB minimal 1x/hari; BAK
minimal 9x/hari minimal 9x/hari
Istirahat/tidur Pola istirahat baik, pasien tidur Pasien mengatakan sulit tidur
≥8 jam/hari jika perutnya nyeri
Aktivitas Setiap pagi pasien beroahraga tiap pagi pasien beroahraga dan
dan jalan-jalan selama 15 menit jalan-jalan selama 15 menit
Perubhan

Seksual Pasien tidak melakukan Pasien melakukan hubungan

hubungan seksual karena seksual
khawatir KB akan gagal dan (pasien memakai KB Medis
memiliki anak lagi Operatif Wanita/MOW)
(pasien saat itu memakai KB
implan)
Kebersihan Diri Pasien rajin merawat diri Pasien rajin merawat diri
Koping Efektif Efektif
Ibadah Pasien melaksanakan sholat 5 Pasien melaksanakan sholat 5
waktu waktu
Konsep diri Baik Baik

*) coret yang tidakperlu

Kontrasepsi:
Pengetahuan dan Perilaku Kesehatan

1) Setelah hamil anak pertama, pasien menggunakan KB suntik selama 4 tahun

(2007-2011). Pasien mengeluh mengalami penambahan berat badan yang sering.
2) Kemudian pasien hamil ke 2. Setelah melahirkan pasien berganti KB pil. Pasien
menggunakan KB pil selama 3 tahun (2012-2015)
3) Pasien hamil anak ke 3. Kemudian pasien menggunakan KB implan selama 1
tahun (2016). Pasien mengeluh timbul banyak jerawat dan flek hitam di wajah
4) Pasien memutuskan menggunakan KB steril/Medis Operatif Wanita (MOW)
Perawatan bayi/diri (coret yang tidak perlu):
Merokok: pasien tidak merokok
Obat-obatan/Jamu: pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan/jamu setiap harinya
Lain-lain:
Pasien bertanya alasan nyeri saat beraktifitas yang berat atau perut tertekan sesuatu

Masalah keperawatan: Defisit Pengetahuan (D.0011)

 Laboratorium Foto/Radiologi USG Lain-lain
Perawat bertanya
Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan mengenai keluhan

nyeri dengan
dan Terapi

menunjukkan pain
measurement scale

Terapi/ Tindakan medis:

Tidak dilakukan

Surabaya, 7 Juli 2021

Ners,

( Neisya )
 FORMAT ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS:
Pasien mengatakan sesekali
mengalami nyeri saat
beraktivitas terlalu berat, saat
perut terkena benda
keras(terbentur), terpukul atau
tertendang anaknya yang
paling kecil
P: Nyeri akibat bekas luka
operasi 4 tahun lalu
Q: nyeri seperti tertekan
R: perut bagian bawah
S: skala 4
T:Hilang timbul
Kontrasepsi MOW Nyeri Kronis
(D.0078)
Pembedahan pada tuba
fallopi/ saluran telur wanita
Pasien melakukan aktivitas
berat/tertekan
Bereaksi terhadap luka bekas
jahitan mengakibatkan nyeri
Berlangsung lebih dari 3
bulan
Nyeri Kronis

DO:
1. Saat menceritakan keluhan
nyeri, pasien khawatir akan
terjadi lagi (terlihat dari
ekspresi wajah)

DS: Kontrasepsi MOW Defisit Pengetahuan

1. Pasien bertanya alasan (D.0011)
nyeri saat beraktivitas Kurang terpapar informasi
berat
2. Pasien mengatakan Pasien bertanya mengenai
sesekali tetap masalah yang dialami
melakukan aktivitas Pasien tetap melakukan
berat aktivitas yang tidak sesuai
anjuran, seperti beraktivitas
berat
DO: -
Defisit Pengetahuan

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (P-E-S)

1. Nyeri Kronis (D.0078) b.d penekanan syaraf d.d keluhan nyeri, merasa takut mengalami
cedera berulang
2. Defisit Pengetahuan tentang manajemen proses penyakit (D.0111) b.d kurang terpapar
informasi dd menanyakan masalah yang dihadapi, menunjukkan perilaku yang tidak sesuai
anjuran
 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan (P-E-
Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil
S)
Nyeri Kronis b.d penekanan
Setelah dilakukan tindakan
syaraf d.d keluhan nyeri,
keperawatan selama 1x24 jam,
merasa takut mengalami cedera
diharapkan tingkat nyeri menurun
7/7/2021 berulang (D.0078)
Kriteria Hasil
Tingkat Nyeri (L.08066)
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Gelisah menurun
4. Tekanan darah membaik
(Normal 90/60-120/80 mmHg)
5. Nadi membaik (60-
100x/menit)
6. Pola Nafas membaik (12-
20x/menit)
Rencana (Intervensi) Keperawatan
Manajemen Nyeri (I.08238)
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
meringankan nyeri
Terapeutik
5. Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (teknik nafas dalam,
kompres)
6. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
7. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
8. Jelaskan strategi meredakan nyeri
9. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Kolaborasi
10. Pemberian anagetik, asam mefenamat
500mg, jika diperlukan
Rasional
1. Mengetahui subyektifitas nyeri yang
dirasakan pasien meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Mengetahui tingkat nyeri yang
dirasakan pasien sehingga dapat
menentukan intervensi yang tepat
3. Mengetahui tanda nyeri dari respon non
verbal pasien
4. Mengetahui faktor yang memperberat
dan meringankan nyeri untuk modifikasi
lingkungan
5. Mengurangi nyeri menggunakan teknik
non farmakologis, pasien dapat
mempraktikkannya secara mandiri
6. Memberikan kesempatan tubuh untuk
pulih
7. Pasien mengetahui penyebab, periode
dan pemicu nyeri
8. Pasien dapat mengetahui cara-cara
meredekan nyeri dan melakukannya
9. Pasien mengetahui tanda-tanda nyeri
dan dapat memutuskan tindakan yang
diambil selanjutnya
10. Mengatasi nyeri menggunakan teknik
farmakologis
7/7/2021 Defisit Pengetahuan tentang
manajemen proses penyakit b.d
kurang tertpapar informasi dd
menanyakan masaah yang
dihadapi, menunjukkan
perilaku yang tidak sesuai
anjuran (D.0111)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam,
diharapkan tingkat pengetahuan
membaik
Kriteria Hasil
Tingkat Pengetahuan (L.12111)
1. Perilaku sesuai anjuran
meningkat
2. Kemampuan menjelaskan
suatu topik meningkat
3. Pertanyaan tentang masalah
yang dihadapi menurun
Edukasi Kesehatan (I.12383)
Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik
2. Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan (leaflet mengenai MKJP)
3. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
4. Jelaskan faktor resiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
1. Mengetahui tingkat kesiapan dan
kemampuan pasien dalam menerima
informasi
2. Mempermudah pasien dalam
memahami materi yang disampaikan
perawat
3. Pasien mendapatkan informasi untuk
mengatasi keluhan
4. Pasien melakukan aktivitas dan
perilaku sesuai anjuran

Diagnosa Keperawatan
Nyeri Kronis b.d penekanan syaraf
d.d keluhan nyeri, merasa takut
mengalami cedera berulang
(D.0078)
FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal dan Implementasi Tanggal dan Evaluasi (SOAP) Paraf
Jam Jam
7/7/2021 Manajemen Nyeri (I.08238) 7/7/2021 S:
Observasi Pasien mengatakan sesekali mengalami nyeri
09.15 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, 09.45 saat beraktivitas terlalu berat, saat perut terkena
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas benda keras(terbentur), terpukul atau tertendang
nyeri anaknya yang paling kecil
09.15 Respon: P: Nyeri akibat bekas luka operasi 4 tahun lalu
09.16 Pasien mengatakan sesekali mengalami Q: nyeri seperti tertekan
09.18 nyeri saat beraktivitas terlalu berat, saat R: perut bagian bawah
perut terkena benda keras(terbentur), S: skala 4
terpukul atau tertendang anaknya yang T:Hilang timbul
09.20 paling kecil
P: Nyeri akibat bekas luka operasi 4 Pasien mengatakan mengerti dengan apa yang
tahun lalu disampaikan perawat mengenai penyebab,
Q: nyeri seperti tertekan periode, pemicu nyeri, strategi nyeri, cara
09.25 R: perut bagian bawah memonitor nyeri, anjuran untuk istirahat dan
S: skala 4 tidur, mengkonsumsi obat analgetik
09.30 T:Hilang timbul
09.38 2. Mengidentifikasi skala nyeri O:
Respon: pasien mengatakan nyeri Pasien memahami materi yang disampaikan
09.43 dengan skala 4 perawat dibuktikan dengan mampu
3. Mengidentifikasi respon nyeri non menyebutkan kembali materi yang disampaikan
verbal mengenai penyebab, periode, pemicu nyeri,
09.45 Respon: Pasien menujuk gambar strategi nyeri, cara memonitor nyeri, anjuran
ekspresi nyeri skala 4 sesuai pain untuk istirahat dan tidur, mengkonsumsi obat
measurement scale analgetik
4. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan meringankan nyeri Pasien bisa untuk mempraktikkan teknik nafas
Respon: Pasien mengatakan yang dapat dalam
memperberat nyeri adalah aktivitas A: Masalah keperawatan teratasi
berat. Sedangkan untuk menghilangkan P: Intervensi dihentikan
nyeri, pasien beristirahat dan melakukan
 kompres air hangat pada bagian yang
nyeri
Terapeutik
5. Perawat mendemostrasikan cara
melakukan teknik nafas dalam
Respon: Pasien mengikuti dan
mempraktikkan teknik nafas dalam yang
diajarkan
Edukasi
6. Menjelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
Respon: Setelah dijelaskan, mengatakan
memahami bahwa penyebab dari nyeri
adalah luka pasca operasi dan yang dapat
memperberat nyeri adalah aktivitas yang
terlalu berat
7. Perawat menjelaskan bahwa terdapat
banyak strategi untuk meredakan nyeri
selain dengan teknik nafas dalam, yaitu
teknik distraksi, teknik imajinasi
terbimbing, hipnosis, terapi musik, terapi
pijat, aromaterapi, terapi bermain)
Respon: pasien mengatakan memahami
bahwa banyak cara untuk mengatasi
nyeri
8. Menganjurkan memonitor nyeri secara
mandiri meliputi
9. Menganjurkan pasien untuk istirahat dan
tidur lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
Selain itu, juga ditandai dengan adanya
peningkatan tekanan darah dan nadi
Kolaborasi
10. Menganjurkan pasien mengkonsumsi
analgetik seperti asam mefenamat untuk
meredakan nyeri
 Defisit Pengetahuan tentang
manajemen proses penyakit b.d
kurang tertpapar informasi dd
menanyakan masaah yang
dihadapi, menunjukkan perilaku
yang tidak sesuai anjuran
(D.0111)
Dokumentasi Kegiatan
7/7/2021 Edukasi Kesehatan (I.12383) 7/7/2021 S:
Observasi pasien bertanya mengenai faktor yang
09.45 1. Mengidentifikasi kesiapan dan 10.15 menyebabkan dan memperberat nyeri
kemampuan menerima informasi
Respon: pasien mengatakan siap untuk O:
menerima informasi yang disampaikan Pasien memahami yang disampaikan perawat
perawat mengenai MKJP dan nyeri pasca operasi
Terapeutik dengan mampu kembali menjelaskan materi
09.47 2. Memberikan materi dan media
pendidikan kesehatan (leaflet mengenai A: Masalah Teratasi
MKJP) P: Intervensi dihentikan
10.10 3. Memberikan kesempatan untuk bertanya
Respon: pasien bertanya mengenai
10.15 penyebab nyeri yang dialami walaupun
operasi yang dijalankan sudah 4 tahun
lalu
Edukasi
4. Menjelaskan faktor resiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan (dalam hal ini
menjelaskan akivitas/perilaku yang
menyebabkan dan memperberat nyeri
yang dialami pasien)
Lampiran