FORMULIR PENDAFTARAN

BLK : BLK Komunitas Nurul Yaqin

Pilihan Kejuruan : Multimedia
1. Nama Calon Peserta

2. Jenis Kelamin

3. Tempat, Tanggal Lahir

4. Pendidikan Terakhir

5. Nomor KTP

6. Alamat

7. Pekerjaan

8. Pengalaman Kerja atau Dunia a. ………………………… tahun

Usaha b. ………………………… tahun
c. ………………………… tahun
9. Pendidikan Pelatihan yang pernah diikuti :
a. ……………… jam pelajaran

b. ……………… jam pelajaran

10. Agama : ……………

11. Mengikuti Pendidikan Pelatihan atas kemauan :

a. Orang Lain b. Diri Sendiri
12. Identitas Orang Tua :
 Nama :
 Tempat, Tanggal Lahir :
 Pekerjaan :
 Penghasilan Per Bulan :
 Alamat :
 Nama Ibu :
 Tempat, Tanggal Lahir :
 Pekerjaan :
 Penghasilan Per Bulan
 Alamat