BORANG ANADIA

TGL 31/8/2020

1. Tn.M; 23 th; 165 cm; 59 kg

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 1 minggu yang lalu. Disertai demam naik
turun kurang lebih sejak 1 minggu. Keluhan lemas (+), mual (+), muntah (-), pasien mengeluh
tidak enak makan (+), lemas (+), perut terasa kembung (+), BAB dan BAK normal. Riwayat
bepergian (-), riwayat kontak (-).

KU : Sedang
Kes : Composmentis
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 80x/min
Suhu : 38.5 C
RR : 20x/min
SpO2 : 99% tanpa O2
Kepala : normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Pembesaran KGB (-),
Thorax : S1S2 tunggal, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : BU (+) normal, timpani, supel,
Ekstremitas : Crt <2", edema (-), akral hangat (+), edema (-)

Lab :
Hb : 12,1
Hematokrit 35,2
Trombosit 61.000

Observasi colic abdomen + observasi febris h7 + trombositopenia

- IVFD NS 1500 cc/24 jam

- Inj meetylprednison 50 mg/8 jam
- Inj ranitidine 50 mg/12 jam
- Inj Ondancetrone 4 mg/8 jam
- Hepamox 3x1
- Caps lambung 2x1
- Cotrimoxazol 2x1
- Caps batuk 2x1

2. Tn. AS ; 76 th; 163 cm; 60 kg

 Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak kemarin. Nyeri perut dirasakan pada bagian
ulu hati. Mual (+), muntah (+), pasien juga mengeluhkan BAB cair sejak kemarin, BAB >10x,
ampas sedikit. Badan lemas. Anak pasien baru pulang dari madiun kemarin.

KU : Lemah
Kes : Composmentis
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 100x/min
Suhu : 36.3 C
RR : 20x/min
SpO2 : 98% tanpa O2
GDA : 102 mg/dl

Kepala : normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Pembesaran KGB (-),
Thorax : S1S2 tunggal, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : BU (+) normal, timpani, supel,
Ekstremitas : Crt <2", edema (-), akral hangat (+), edema (-)

Lab
Hb 10.6
Hematokrit 31.8
Trombosit 135.000

Obs colic abdomen/GEA?

- IVFD NS 1500 cc/24 jam

- Inj gitas extra 1 amp
- Inj ranitidine 2x50 mg
- Ondancetrone 4 mg/8 jam
- Sucralfat syr 3x1 cth
- Attapulgit 3x2 tab
- Loperamid 2 tab extra lanjut 1 tab/diare

3. Ny. L; 68 th; 165 cm; 65 kg

Pasien datang dengan keluhan sesak memberat sejak 1 hari yang lalu. Awalnya pasien
mengeluh batuk grog grog sejak 5 hari yang lalu, dahak sulit keluar. Keluhan demam (-),
mual (-), muntah (-), riwayat bepergian (-), riwayat kontak (-), riwayat HT (+) terkontrol.

KU : Lemah
Kes : Composmentis
GCS : E4V5M6
TD : 190/100 mmHg
 Nadi : 88x/min
Suhu : 36.3 C
RR : 35x/min
SpO2 : 98% tanpa O2
GDA: 96mg/dl

Kepala : normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Pembesaran KGB (-),
Thorax : S1S2 tunggal, vesikular, rhonki -/-, wheezing +++/+++
Abdomen : BU (+) normal, timpani, supel,
Ekstremitas : Crt <2", edema (-), akral hangat (+), edema (-)

Obs Dyspneu + susp asma bronchial

- O2 nasal 2-3 lpm

- IVFD NS 1000 cc/24 jam
- Inj ranitidine 2x50 mg
- Inj. Dexamethasone 1amp/8 jam
- Combivent UDV 1 resp/ 8 jam
- Amlodipin 1x10 mg

4. An.M ; 5 bln; 6 kg

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak tadi sore, disertai dengan batuk pilek dan
demam yang dialami sejak 1 minggu. Keluhan diare (+) sudah sebanyak 5x, lendir (-), darah
(-), ampas (+). Keluhan kejang (-). Riwayat bepergian (-), riwayat kontak (-)

KU : Lemah
Kes : Composmentis
Nadi : 100x/min
Suhu : 40,1C
RR : 40x/min
SpO2 : 72% tanpa O2

Kepala : normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Pembesaran KGB (-),
Thorax : S1S2 tunggal, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : BU (+) normal, timpani, supel,
Ekstremitas : Crt <2", edema (-), akral hangat (+), edema (-)

Bronkopneumoni + GEA dg dehidrasi ringan sedang

- O2 nasal canul 3 lpm

 - IVFD NS loading 100 cc/30 menit
- Inf. KAEN 3B 500 cc/24 jam
- Inf. Pamol 75mg/8 jam
- Inj ranitidine 10 mg/12 jam
- Combivent 1/3 resp/8 jam
- Zync syr 1x2 cth
- L Bio 1x1

5. Tn. H ; 46 th; 163 cm; 60 kg

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut menjalar ke punggung sejak 8 hari hilang timbul.
Nyeri ulu hati (+), kencing terasa anyang-anyangan. Mual (-), muntah (-), BAB normal.
Riwayat HT (+), riwayat DM (-). Riwayat kontak (-), riwayat bepergian (-)

KU : Lemah
Kes : Composmentis
TD : 150/100 mmHg
Nadi : 70x/min
Suhu : 36.3 C
RR : 20x/min
SpO2 : 98% tanpa O2
GDA : 112 mg/dl

Kepala : normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Pembesaran KGB (-),
Thorax : S1S2 tunggal, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : BU (+) normal, timpani, supel, nyeri tekan (+) reg hipokondrika dextra,
epigastrika dan lumbar dextra
Flank test (+)
Ekstremitas : Crt <2", edema (-), akral hangat (+), edema (-)

Colic Renal

- IVFD NS 1500 cc/24 jam

- Inj ketorolac 1amp/8 jam
- Inj ranitidine 2x50 mg
- Sucralfat syr 3x1 cth
- Amlodipin 1x10 mg

6. An.M; 1.5 th; 8,5 kg

Pasien datang dengan keluhan mencret sejak 2 hari. Lendir (-), darah (-), ampas (+) sedikit.
Keluhan mual dan muntah (+) setiap minum dan makan. Keluhan demam (+) 1 hari sejak
 semalam. Keluhan batuk (-), pilek (-), sesak (-), kejang (-). Riwayat imunisasi lengkap, riwayat
bepergian (-), riwayat kontak (-).

KU : Lemah
Kes : Composmentis
Nadi : 100x/min
Suhu : 37,8 C
RR : 20x/min
SpO2 : 98% tanpa O2

Kepala : normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-, mata cowong +/+
Leher : Pembesaran KGB (-),
Thorax : S1S2 tunggal, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : BU (+) meningkat, timpani, supel,
Ekstremitas : Crt <2", edema (-), akral hangat (+), edema (-)

DADRS

- IVFD PZ Peggy 100 cc

- Inf KAEN 4B 850 cc/24 jam
- Inj ranitidine 10mg/12 jam
- Inj Ondancetrone 1 mg/8 jam
- Inj Antrain 100 mg/8 jam
- L Bio 1x1
- Zync syr 1x1 c

7. Ny.Y ; 27 th; 150 cm; 55 kg

Pasien datang dengan keluhan demam naik turun sejak 7 hari. Awalnya pasien merasa nyeri
dan keram di kaki kanan kurang lebih sejak 2 minggu yang lalu. Kaki tampak bengkak dan
terasa panas. Ada luka diantara jari III-IV. Keluhan mual (+), muntah (-), tidak enak makan.
Sebelumnya pasien sudah sempat berobat ke klinik. Riwayat HT (+), riwayat suami bekerja
sebagai tukang sayur, riwayat bepergian (-).

KU : Lemah
Kes : Composmentis
TD : 130/70 mmHg
Nadi : 90x/min
Suhu : 38 C
RR : 20x/min
SpO2 : 98% tanpa O2
GDA : 139 mg/dl
 Kepala : normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Pembesaran KGB (-),
Thorax : S1S2 tunggal, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : BU (+) normal, timpani, supel,
Ekstremitas : Crt <2", edema (-), akral hangat (+), edema (-)

Obs colic febris h7 + selulitis cruris dextra

- IVFD NS 1500 cc/24 jam

- Inj. Antrain 1g/8 jam
- Inj ranitidine 2x50 mg
- Ondancetrone 4 mg/8 jam
- Rawat luka dan kompres NS

8. Tn. D ; 35 th; 163 cm; 55 kg

Pasien datang dengan post terjatuh ditoilet dan kepala membentur pinggiran toilet pkl 1.30.
Pingsan (+), muntah (+) 3x,pasien tidak ingat kejadian. Riwayat kontak (-), riwayat bepergian
(-).

KU : Lemah
Kes : Composmentis
GCS : E4V5M6
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 65x/min
Suhu : 36.3 C
RR : 20x/min
SpO2 : 99% tanpa O2

Kepala : normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Pembesaran KGB (-),
Thorax : S1S2 tunggal, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : BU (+) normal, timpani, supel,
Ekstremitas : Crt <2", edema (-), akral hangat (+), edema (-)

CKR

- IVFD RL 1500 cc/24 jam

- Inj.Piracetam 3g/8 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
- Inj. Ondancetrone 4mg/8 jam
 - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
- Inj. ATS 1500 IU
- Rawat jahit luka

TGL 1/9/2020

1. An.D ; 10 th; 15 kg

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 10 hari. Demam naik turun, keluhan nyeri perut
(+), mual (-), muntah (-), batuk (-), sesak (-).

KU : Lemah
Kes : Composmentis
Nadi : 100x/min
Suhu : 38 C
RR : 20x/min
SpO2 : 98% tanpa O2

Kepala : normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Pembesaran KGB (-),
Thorax : S1S2 tunggal, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : BU (+) normal, timpani, supel,
Ekstremitas : Crt <2", edema (-), akral hangat (+), edema (-)

Obs Febris

- Inf loading 250 cc dalam 3 jam

- Inf D5 ½ NS 1500cc/24 jam
- Inj ranitidine 2x50 mg
- Inj Ondancetrone 4 mg/8 jam
- Inj Antrain 3x500 mg

2. An.M ; 15 th; 158cm; 52 kg

Pasien datang dengan keluhan tangan kanan bengkak. Pasien mengatakan sebelumnya
tangan pasien tergigit ular pada pukul 08.00. Keluhan pusing (-), demam (-), mual (-), muntah
(-), batuk (-), sesak (-). Riwayat bepergian (-), riwayat kontak (-).

KU : Lemah
Kes : Composmentis
TD : 110/80
Nadi : 98x/min
 Suhu : 36,5 C
RR : 20x/min
SpO2 : 98% tanpa O2

Kepala : normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Pembesaran KGB (-),
Thorax : S1S2 tunggal, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : BU (+) normal, timpani, supel,
Ekstremitas : Crt <2", edema brachii dextra (+), akral hangat (+)

Snack Bite

- IVFD RL 1500 cc/24 jam

- Inj ATS 1500 IU IM extra
- Inj Ketorolac 3x30 mg
- Imobilisasi
- Drip SABU 2 amp dalam NS 100 cc
- Rawat luka

3. Tn.M ; 28 th; 155cm; 60 kg

Pasien datang dengan keluhan muntah sejak semalam. Muntah >3x, muntah darah merah
segar. Selain itu, pasien juga mengeluhkan BAB bewarna hitam, BAB sebanyak >5x. Keluhan
batuk (+) sejak 3 hari. Keluhan sesak (-), riwayat HT (-), riwayat DM (-)

KU : Lemah
Kes : Composmentis
TD : 120/70
Nadi : 90x/min
Suhu : 36,5 C
RR : 20x/min
SpO2 : 98% tanpa O2
GDA : 141

Kepala : normocephali
Mata : CA +/+, SI -/-
Leher : Pembesaran KGB (-),
Thorax : S1S2 tunggal, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : BU (+) normal, timpani, supel,
Ekstremitas : Crt <2", edema (-) akral hangat (+)

Hematemesis dan melena

- IVFD NS 1500 cc/24 jam

 - Inj asam tranexamat 3x500 mg
- Inj Ranitidin 2x50 mg
- Inj Omeprazole 2x40 mg
- Inj Ondancetrone 3x4 mg
- Pasang NGT

4. Tn.G ; 40 th; 160cm; 60 kg

Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak tadi pagi, BAB sebanyak >4x, ampas sedikit,
mual (+), muntah (-). Pasien mengeluh badan terasa lemas dan demam sejak semalam.
Keluhan nyeri perut (+), batuk (-), sesak (-). Riwayat HT (-), riwayat DM (+) tidak terkontrol.

KU : Lemah
Kes : Composmentis
TD : 140/80
Nadi : 90x/min
Suhu : 36,5 C
RR : 20x/min
SpO2 : 98% tanpa O2
GDA : 339

Kepala : normocephali
Mata : CA +/+, SI -/-
Leher : Pembesaran KGB (-),
Thorax : S1S2 tunggal, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : BU (+) normal, timpani, supel,
Ekstremitas : Crt <2", edema (-) akral hangat (+)

Diare akut + DM

- IVFD NS 1000 cc/24 jam

- Inj Gitas 1 amp extra
- Inj Pantoprazole 40 mg/24 jam
- Inj Ondancetrone 3x4 mg
- Sanmag syr 3x1C
- Attapulgit 3x2 tab
- RCI 2x4 IU

5. Ny.N ; 47 th; 160cm; 69 kg

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pantat kiri atas, sudah dirasakan sejak 3 minggu.
Keluhan demam (-), pusing (-), mual (-), muntah (-). Keluhan nyeri perut (-), batuk (-), sesak
(-). Riwayat HT (+), riwayat DM (+) tidak terkontrol.

KU : Lemah
 Kes : Composmentis
TD : 120/80
Nadi : 100x/min
Suhu : 36,5 C
RR : 28x/min
SpO2 : 98% tanpa O2
GDA : 398

Kepala : normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Pembesaran KGB (-),
Thorax : S1S2 tunggal, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : BU (+) normal, timpani, supel,
Ekstremitas : Crt <2", edema (-) akral hangat (+)
Status lokalis region gluteus sinistra superior : Teraba abses kurang lebih diameter 15 cm,
konsistensi kenyal, teraba hangat, batas jelas

Abses gluteus sinistra superior + DM + HT

- IVFD RL 1500 cc/24 jam

- Inj ceftriaxone 2x1 g
- Inj Ranitidine 2x50 mg
- Novorapid 3x8 IU SC
- Insulin 0-0-10 IU SC
- Amlodipin 1x10 mg
- Candesartan 1x8 mg
- Asam mefenamat 3x1

TGL 2/9/2020

1. Ny. S; 34 th; 150 cm; 65 kg

Pasien datang dengan keluhan perut merasa kencang-kencang sejak pukul 02.00. Keluhan
demam (-), muntah (-), pusing (-), batuk (-), sesak (-), BAB dan BAK normal, perdarahan (-),
keluar air-air (-).

KU : Baik
Kes : Composmentis
GCS : E4V5M6
TD : 120/70 mmHg
Suhu : 36,5 C
N : 80x/min
RR : 18x/min
SpO2 : 99% tanpa O2

Kepala : normocephali
 Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : S1S2 tunggal, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : BU (+) normal, timpani, supel. TFU 31 cm, PUKA, letak kepala, DJJ 146x/menit,
HIS jarang
Ekstremitas : Crt <2", edema (-), akral hangat (+), pitting edema (-)
VT : eff 50%, pembukaan 5-6 cm, Ketuban (+), Hodge 1

G1P0A0 hamil 39 minggu, inpartu

- IVFD RL 1000 cc/24 jam
- Pimpinan persalinan

2. Tn. B; 60 th; 165 cm; 63 kg

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas. Sesak dialami sejak semalam. Keluhan batuk
sudah dialami selama 3 hari. Keluhan demam (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK normal.
Riwayat HT (-), riwayat DM (-)

KU : Lemah
Kes : Composmentis
TD : 120/80
Nadi : 90x/min
Suhu : 36,5 C
RR : 30x/min
SpO2 : 89% tanpa O2
GDA : 145

Kepala : normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Pembesaran KGB (-),
Thorax : S1S2 tunggal, vesikular, rhonki -/-, wheezing +/+
Abdomen : BU (+) normal, timpani, supel,
Ekstremitas : Crt <2", edema (-) akral hangat (+)

Obs Dyspnea

- O2 nasal canul 5 lpm

- IVFD NS 1000 cc/24 jam
- Inj Raitidine 50 mg/12 jam
- Inj dexamethasone 2x1 amp
- Nebulizercombivent 2x1 respul

3. Ny. B; 18 th; 155 cm; 50 kg

 Pasien datang dengan keluhan muncul benjolan pada payudara sebelah kanan. Benjolan
sudah dirasakan kurang lebih selama 1 bulan. Ukuran tetap, tanpa disertai rasa nyeri.
Riwayat keluar cairan di puting payudara disangkal, riwayat adanya benjolan di ketiak
disangkal. Pasien mengalami menstruasi lancar, siklus menstruasi teratur.

KU : Sedang
Kes : Composmentis
TD : 120/60 mmHg
Nadi : 70x/min
Suhu : 36.5 C
RR : 20x/min
SpO2 : 99% tanpa O2
Kepala : normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Pembesaran KGB (-),
Thorax : S1S2 tunggal, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : BU (+) normal, timpani, supel
Ekstremitas : Crt <2", edema (-), akral hangat (+), edema (-)

Status lokalis : teraba benjolan pada mammae dextra, ukuran diameter sekitar 2,5 cm,
permukaan licin, tepi tidak rata, konsistensi kenyal, tidak mobile

benign mammary dysplasia

- IVFD RL 1000 cc/24 jam

- Pro rawat inap, rencana tindakan dengan dr. Spesialis Bedah

4. Nn. A; 19 tahun; 160 cm; 53 kg

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut di ulu hati. Nyeri dirasakan terus menerus. Pasien
mengeluhkan nyeri setelah makan pedas. Keluhan mual (-), muntah (-). Pusing (-), BAB dan
BAK normal.

KU : Sedang
Kes : Composmentis
TD : 120/60 mmHg
Nadi : 80x/min
Suhu : 36.5 C
RR : 20x/min
SpO2 : 99% tanpa O2
Kepala : normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Pembesaran KGB (-),
Thorax : S1S2 tunggal, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : BU (+) normal, timpani, supel, nyei tekan epigastrium (+)
 Ekstremitas : Crt <2", edema (-), akral hangat (+), edema (-)

Dyspepsia

- IVFD NS 1000 cc/ 24 jam

- Inj Ranitidin 50 mg/12 jam
- Inj. Ondancetron 4 mg / 8 jam
- Sucralfat 3x1 cth

5. Tn. R; 41 tahun; 165 th; 70 kg

Pasien datang dengan keluhan ingin kontrol luka. Sebelumnya pasien memiliki luka pada
daerah kepala. Luka sudah dijahit 3 hari yang lalu. Keluhan nyeri (+) berkurang, demam (-),
mual (-), batuk (-), sesak (-)

KU : Baik
Kes : Composmentis
TD : 120/80
Nadi : 80x/min
Suhu : 36,5 C
RR : 18x/min
SpO2 : 98% tanpa O2

Kepala : normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Pembesaran KGB (-),
Thorax : S1S2 tunggal, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : BU (+) normal, timpani, supel,
Ekstremitas : Crt <2", edema (-) akral hangat (+)

Open wound of head

- Wound toilet

6. Tn. S; 46 th; 165 cm; 68 kg

Pasien mengeluh nyeri perut sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus menerus. Pasien
mengeluhkan nyeri setelah makan pedas. Keluhan mual (-), muntah (-). Pusing (-), BAB dan
BAK normal.

KU : Sedang
Kes : Composmentis
 TD : 120/70 mmHg
Nadi : 80x/min
Suhu : 36.5 C
RR : 20x/min
SpO2 : 99% tanpa O2
Kepala : normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Pembesaran KGB (-),
Thorax : S1S2 tunggal, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : BU (+) normal, timpani, supel, nyei tekan epigastrium (+)
Ekstremitas : Crt <2", edema (-), akral hangat (+), edema (-)

Dyspepsia

- IVFD NS 1000 cc/ 24 jam

- Inj Ranitidin 50 mg/12 jam
- Inj. Ondancetron 4 mg / 8 jam
- Sucralfat 3x1 cth

7. Ny. T; 49 th; 150 cm; 60 kg

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut dirasakan sudah 4 hari. Keluhan dirasakan terus
menerus. Keluhan mual (+),muntah (+) 2x. Selain itu pasien juga mengeluhkan sesak nafas.
Keluhan batuk (-), BAB dan BAK normal. Riwayat HT (+), DM(-).

KU : Lemah
Kes : Composmentis
TD : 180/90
Nadi : 90x/min
Suhu : 36,5 C
RR : 28x/min
SpO2 : 92% tanpa O2
GDA : 111

Kepala : normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Pembesaran KGB (-),
Thorax : S1S2 tunggal, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : BU (+) normal, timpani, supel, nyeri tekan (+) region epigastrium
Ekstremitas : Crt <2", edema (-) akral hangat (+)

Colic abdomen + obs dyspneu

 - O2 nasal canul 5 lpm
- IVFD NS 1000 cc/24 jam
- Inj Ranitidine 50 mg/12 jam
- Inj Gitas extra 1 amp
- Inj Ondancetrone 4mg/8 jam

8. Ny. S; 38 th; 155 cm; 67 kg

Pasien datang dengan keluhan luka di bagian pelipis. Pasien terluka setelah mengalami
kecelakaan tunggal terjatuh dari sepeda. Keluhan nyeri (+), demam (-), pusing (-), mual (-),
muntah (-).

KU : Sedang
Kes : Composmentis
TD : 150/70 mmHg
Nadi : 80x/min
Suhu : 36.5 C
RR : 20x/min
SpO2 : 99% tanpa O2
Kepala : normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Pembesaran KGB (-),
Thorax : S1S2 tunggal, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : BU (+) normal, timpani, supel
Ekstremitas : Crt <2", edema (-), akral hangat (+), edema (-)

Status lokalis : terdapat luka pada regio dahi, tepi luka tidak rata, perdarahan (+), hematom
(+), panjang luka sekitar 3 cm

Open wound of head

Foto Skull A/P lateral

Wound toilet
Hecting
Injeksi ATS
Mefinal 3x500 mg
Cefadroxil 2x500mg

9. Tn. T; 49 th; 168 cm; 72 kg

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari. Selain itu pasien juga mengeluh batuk (+),
tidak berdahak. Demam sumeng (+) sejak 3 hari, disertai mual. Muntah (-), pusing (-), makan
tidak mau.
 KU : Sedang
Kes : Composmentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/min
Suhu : 38.1 C
RR : 20x/min
SpO2 : 95% tanpa O2
Kepala : normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Pembesaran KGB (-),
Thorax : S1S2 tunggal, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : BU (+) normal, timpani, supel
Ekstremitas : Crt <2", edema (-), akral hangat (+), edema (-)

Obs. Dyspneu

- O2 nasal 3 lpm
- IVFD NS 1000 cc/ 24 jam
- Inj Ranitidin 50 mg/12 jam
- Inj. Dexamethasone 1amp/ 24 jam
- Inj antrain 1 amp/8 jam
- Nebulizer

10. Ny. Y; 32 th; 160 cm; 65 kg

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pinggang sebelah bawah sejak 1 bulan. Keluhan
nyeri pinggang dirasakan terus menerus. Demam (-), Pusing (-), mual (-), muntah (-), BAB dan
BAK lancar.

KU : Sedang
Kes : Composmentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84x/min
Suhu : 36,7 C
RR : 20x/min
SpO2 : 99% tanpa O2
Kepala : normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Pembesaran KGB (-),
Thorax : S1S2 tunggal, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : BU (+) normal, timpani, supel
Ekstremitas : Crt <2", edema (-), akral hangat (+), edema (-)

Low Back Pain

 Inj ketorolac 1 amp/ 8 jam
Foto lumbosacral

11. Tn. E; 52 th; 165 cm; 65 kg

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak ½ jam SMRS. Keluhan nyeri dada dirasakan
menjalar hingga ke lengan kiri. Keluhan demam (-), pusing (-), mual (-), muntah (-), BAB dan
BAK lancar

KU : Sedang
Kes : Composmentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84x/min
Suhu : 36,5 C
RR : 24x/min
SpO2 : 98% tanpa O2
Kepala : normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Pembesaran KGB (-),
Thorax : S1S2 tunggal, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : BU (+) normal, timpani, supel
Ekstremitas : Crt <2", edema (-), akral hangat (+), edema (-)

Chest pain
- O2 nasal 3 lpm
- Infus NS 1000 cc/24 jam
- Nitrat 5mg
- Clopidogrel 300 mg
- Aspilet 160 mg

12. Tn. M; 53 th; 165 cm; 60 kg

Pasien datang dengan kondisi kejang, kejang dialami sejak 1 jam SMRS. Kejang dirasakan
tiba-tiba. Demam (-), mual (-), muntah (-).

KU : Sedang
Kes : Apatis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84x/min
Suhu : 36.5 C
RR : 20x/min
SpO2 : 98% tanpa O2
 Kepala : normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Pembesaran KGB (-),
Thorax : S1S2 tunggal, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : BU (+) normal, timpani, supel,
Ekstremitas : Crt <2", edema (-), akral hangat (+), edema (-)

Observasi konvulsi + suspek CVD hemorrhagic

- O2 nasal kanul 3 lpm

- IVFD NS 1000cc/24 jam
- Diazepam 1 amp loading

13. Tn. H; 56 th; 167 cm; 65 kg

Pasien datang dengan keluhan kaki tertusuk silet. Silet menembus dari telapak hingga ke
bagian punggung kaki. Keluhan nyeri (+), demam (-), pusing (-).

KU : Sedang
Kes : Composmentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84x/min
Suhu : 36.5 C
RR : 20x/min
SpO2 : 99% tanpa O2

Kepala : normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Pembesaran KGB (-),
Thorax : S1S2 tunggal, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : BU (+) normal, timpani, supel,
Ekstremitas : Crt <2", edema (-), akral hangat (+), edema (-)

Status lokalis : terdapat luka berukuran 1 cm pada bagian telapak kaki. Kaki menembus ke
bagian punggung kaki dengan ukuran mengecil

Open wound of foot

- Wound toilet
- Hecting
- Injeksi ATS
- Mefinal 3x500 mg
- Cefadroxil 2x500 mg
TGL 3/9/2020

1. Tn. H; 56 th; 167 cm; 65 kg

Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak pukul 19.00, sebelumnya sempat
dibawa ke dokter tapi keluhan tidak membaik. Mual (-), muntah (-). Nafsu makan turun, tadi
pagi sempat minum obat kencing manis. Demam (-), batuk (-), sesak (-), nyeri menelan (-),
riwayat kontak (-), riwayat perjalanan (-).

KU : Lemah
Kes : Delirium
GCS : E3V4M1
TD : 160/100
Nadi : 88x/min
Suhu : 36,6 C
RR : 20x/min
SpO2 : 99% tanpa O2
GDA : 38

Kepala : normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Pembesaran KGB (-),
Thorax : S1S2 tunggal, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : BU (+) normal, timpani, supel,
Ekstremitas : Crt <2", edema (-) akral hangat (+)

Koma Hipoglikemia + HT

- O2 nasal canul 3 lpm

- IVFD D10 500 cc/24 jam
- Inf D40 4 flakon extra
- Inj Raitidine 50 mg/12 jam
- Amlodipin 1x10 mg

2. Tn. P; 31 th; 160 cm; 60 kg

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak semalam. Nyeri dirasakan memberat saat
mala mini. Nyeri perut dirasakan pada bagian kiri bawah.Keluhan demam (-), mual
(-),muntah (-), batuk (-), sesak (-), nyeri menelan (-), riwayat kontak (-), riwayat perjalanan
(-).

KU : Lemah
 Kes : Composmentis
GCS : E4V5M6
TD : 180/100
Nadi : 73x/min
Suhu : 36,5 C
RR : 20x/min
SpO2 : 96% tanpa O2
GDA : 98

Kepala : normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Pembesaran KGB (-),
Thorax : S1S2 tunggal, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : BU (+) normal, timpani, supel,
Ekstremitas : Crt <2", edema (-) akral hangat (+)

Colic abd

- IVFD NS 1000 cc/24 jam

- Inj ketorolac 1amp/8 jam kp
- Inj gitas extra 1 amp
- Braxidin 2x1

3. Tn. A; 57 th; 160 cm; 60 kg

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari, naik turun. Keluhan demam disertai
perut terasa mual (+), muntah (+) 4x/hari sejak 3 hari yang lalu. Keluhan nyeri kepala (+),
terasa nyut-nyutan. BAB dan BAK dbn. Riwayat bepergian (-), riwayat kontak (-).

KU : Lemah
Kes : Composmentis
GCS : E4V5M6
TD : 110/80
Nadi : 75x/min
Suhu : 37,3 C
RR : 22x/min
SpO2 : 99% tanpa O2

Kepala : normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Pembesaran KGB (-),
Thorax : S1S2 tunggal, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : BU (+) normal, timpani, supel,
Ekstremitas : Crt <2", edema (-) akral hangat (+)
 Obs febris + vomiting profuse

- IVFD Asering 1500 cc/24 jam

- Inj Ranitidine 50mg/12jam
- Inj. Ondancetrone 4mg/8 jam
- Inj. Diphenhidramin 1 amp/12 jam
- Inj. Antrain 1g/8 jam

TGL 4/9/2020

TGL 6/9/2020

1. Ny. R; 30 th; 155 cm; 58 kg

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu, keluhan demam dirasakan
terus menerus. Pasien juga mengeluh dada berdebar sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan juga
disertai nyeri ulu hati (+), mual (-), muntah (-), pusing (+), Pasien juga mengeluhkan terdapat
benjolan di leher sejak 1 tahun. Pasien sering merasa lemas dan berkeringat. Sesak (+), batuk
(-)

KU : Sedang
Kes : Composmentis
TD : 130/80 mmHg
Suhu : 38,3 C
N : 84x/min
RR : 28x/min
SpO2 : 98% tanpa O2
Kepala : normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Pembesaran KGB (-), teraba pembesaran struma difusa
Thorax : S1S2 tunggal, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : BU (+) normal, timpani, supel
Ekstremitas : Crt <2", edema (-), akral hangat (+), pitting edema tungkai kanan (+)

Hyperthyroidism

- IVFD :1000cc/24 jam

- O2 nasal canul 3 lpm
- Inj. Antrain 1g/8 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
- Inj Gitas extra 1 amp
PO
 - Sucralfat 3x1 cth
- Propanolol 3x10 mg

2. Ny. A; 27 th; 150 cm; 65 kg

Pasien datang dengan keluhan keluar air-air dari jalan lahir sejak semalam pukul 20.00.
Keluhan tidak bisa ditahan. Keluhan mules-mules (+) namun belum teratur. Perut terasa
kencang (+). Pusing (-).

KU : Sedang
Kes : Composmentis
TD : 130/70 mmHg
N : 80x/min
Suhu : 36 C
RR : 18x/min
SpO2 : 99% tanpa O2
Kepala : normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Pembesaran KGB (-),
Thorax : S1S2 tunggal, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : BU (+) normal, timpani, supel
Ekstremitas : Crt <2", edema (-), akral hangat (+), edema (-)

Pemeriksaan Obsgin

Palpasi : TFU 30 cm, DJJ 150x/min reguler, PUKA

VT : Pembukaan 1cm, presentasi kepala, Hodge 1, ketuban (-)

G2P1A0 hamil 38 minggu + KPD

- IVFD RL 1500 cc/24 jam

- Inj Ceftriaxone 2x1g

3. Ny. S; 75 th; 158 cm, 60 kg

Pasien datang dengan keluhan pusing berputar disertai rasa berat di belakang kepala sejak 2
hari yang lalu. Keluhan dirasakan terus menerus dan mengganggu aktifitas. Pasien sulit
membuka mata. Lemas (+), mual (+), muntah (+) setiap makan dan minum. Keluhan demam
(-), batuk (-), sesak (-), riwayat bepergian (-).
Pasien memiliki riwayat Hipertensi (+) rutin kontrol poli jantung, riw DM (-)

KU : Sedang
Kes : Composmentis
TD : 160/110 mmHg
 Nadi : 80x/min
Suhu : 36 C
RR : 20x/min
SpO2 : 99% tanpa O2
Kepala : normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Pembesaran KGB (-),
Thorax : S1S2 tunggal, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : BU (+) normal, timpani, supel
Ekstremitas : Crt <2", edema (-), akral hangat (+), edema (-)

Cluster Headache

- IVFD NS 500 cc/24 jam

- Inj. Diphenhidramin 1 amp/12 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam
- Ondancetron 4 mg/8 jam
- Sucralfat syr 3x1
- Histigo 3x1
- Obat poli jantung lanjut

4. Tn. H; 52 th; 165 cm; 65 kg

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu. Demam naik turun, disertai
pusing cekot-cekot. Keluhan nyeri ulu hati, mual (+), muntah (+), batuk (-), pilek (-), sesak
sedikit. Makan tidak mau. BAB dan BAK normal

KU : Sedang
Kes : Composmentis
TD : 90/60 mmHg
Nadi : 115x/min
Suhu : 38,2 C
RR : 24x/min
SpO2 : 95% tanpa O2
Kepala : normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Pembesaran KGB (-),
Thorax : S1S2 tunggal, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : BU (+) normal, timpani, supel
Ekstremitas : Crt <2", edema (-), akral hangat (+), edema (-)

Observasi Febris
 - O2 nasal kanul 2 lpm
- IVFD NS 1500 cc/24 jam
- Loading 500 cc
- Inj. Antrain 1g/8 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
- Ondancetron 4mg/8 jam
- Sucralfat syr 3x1 cth
- Analsik 2x1

5. Tn. B; 70 th; 150 cm; 50 kg

Pasien datang dengan keluhan ingin mengganti selang kateter. Selang kateter sudah
terpasang sejak 2 minggu yang lalu. Pasien memiliki riwayat tidak bisa kencing. Keluhan
demam (-), pusing (-), mual (-), muntah (-). BAB lancer, BAK menggunakan kateter

KU : Sedang
Kes : Composmentis
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 84x/min
Suhu : 36.5 C
RR : 18x/min
SpO2 : 99% tanpa O2
Kepala : normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Pembesaran KGB (-),
Thorax : S1S2 tunggal, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : BU (+) normal, timpani, supel
Ekstremitas : Crt <2", edema (-), akral hangat (+), edema (-)

Retensio urin

Pemasangan dower catether

6. Ny. S; 59 th; 150 cm; 57 kg

Pasien datang dengan keluhan muntah darah sebanyak 1x. Muntah darah bewarna merah
segar. Banyaknya >1 genggaman tangan. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati selama kurang
lebih 4 hari. Mual (+), pusing (-), lemas (-), demam (-), sesak (-), riwayat bepergian (-), kontak
(-).

KU : Sedang
Kes : Composmentis
TD : 120/60 mmHg
Nadi : 70x/min
Suhu : 36.5 C
 RR : 20x/min
SpO2 : 99% tanpa O2
Kepala : normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Pembesaran KGB (-),
Thorax : S1S2 tunggal, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : BU (+) normal, timpani, supel
Ekstremitas : Crt <2", edema (-), akral hangat (+), edema (-)

Gastric Ulcer Hematemesis

- IVFD NS 1500 cc/ 24 jam

- Inj vit K 1 amp/8 jam
- Inj Kalmex 1 amp/ 8 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
- Ondancetron 4 mg/ 8 jam
- NGT

TGL 10/9/2020

TGL 11/9/2020

TGL 12/9/2020

TGL 13/9/2020

TGL 14/9/2020

TGL 15/9/2020

TGL 20/9/2020