Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Purpura Trombositopenia Imun

    Diunggah oleh

    Dezha Detiro
    34 tayangan11 halaman

    Judul Asli

    362. Purpura Trombositopenia Imun

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    34 tayangan11 halaman

    Purpura Trombositopenia Imun

    Diunggah oleh

    Dezha Detiro

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 11
    362 PURPURA TROMBOSITOPENIA IMUN Tbnu Purwanto PENDAHULUAN Purpura Trombositopenia Imun (PT!) merupakan suatu kelainan didapat yang berupa gangguan autoimun yang mengakibatkan trombositopenia oleh karena adanya enghancuran trombosit dan megakariosit secara dini akibat adanya autoantibodi yang mengenali antigen pads ‘trombosit dan megakariosit menghasilkan peningkatan destruksi trombosit dan menurunkan angka produksi ‘trombosit yang biasanya berasal dari immunoglubolin G' ‘Adanya trombositopenia pada PTIini akan mengakibat ken gangguan pada sistem hemostasis karena trombosit bersama dengan sistem vaskular faktor koagulasi darah tetlibat secara bersamaan dalam mempertahankan hemo- stasis normal, Manifestasi klinis PTI sangat bervariasi ‘mulai dari manifestasi perdarahan ringan, sedang sampai dapat mengakibatkan kejadian-kejadian yang fatel. Kadang juga asimptomatik. Oleh karena merupakan suatu penyakit autoimun maka kortikosteroid merupakan pillhan konvensional dalam pengobatan PTI. Pengobatan aken sangat ditentukan oleh keberhasilan mengatasi penyakit yang mendasari PTI sehingga tidak mengakibatkan keter: lambatan penanganan akibat perdarahan fatal, atau pun penanganan-penanganan pasien yang gagal atau Felaps. Di dalam makalah ini akan disajtkan pegangan rmengenai diagnosis klinis dan laboratorium, epidemiologi, patofisiologi, menilai dan menentukan respon terhadap pengobatan dan penangan kasus-kasus refrakter Berdasarkan etiologi, PTI dibagi menjadi 2yaitu primer (idiopatik) dan sekunder. Berdasarken onset penyakit dibedakan tipe akut bila kejadiannya kurang atau sama ‘dengan 6 bulan (umumnya terjadi pada anak-anak) dan kronik bila lebih dari 6 bulan (umumnya terjadi pada orang dewasa). Diperkirakan insidensi PTI terjadi pada 100 kasus per 1 Juta penduduk per tahun, dan kira-kira setengahnya —2778 terjadi pada anak-anak. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura terjadi bila trombosit mengalami destruksi secara prematur sebagai hasil dari deposisi autoantibodi atau kompleks imun dalam membran sistem retikuloendotel limpa dan umumnya di hati. DEFINISI DAN EPIDEMIOLOGI Purpura Trombositopenia imun (PT) adalah suatu gangguan autoimun yang ditandai dengan trombositopenia yang menetap (angka trombosit darah perifer kurang dari 1150.000/uL) akibat autoantibodi yang mengikat antigen trombosit menyebabkan destruksi prematur trombosit dalam sistem retikuloendotel terutama di impa. Insidensi PTI pada anak antara 4,0-5,3 per 100.000, PTI ‘akut umumnya terjadi pada anak-anak usia antara 2-6 tahun. 7 ~ 28% anak-anak dengan PT akut berkembang ‘menjadi kronik 15-20%. Purpura Trombositopenia Imun (PT) pada anak berkembang menjadi bentuk PTI kronik pada beberapa kasus menyerupai PTI dewasa yang khas. Insidensi PTI kronis pada anak diperkirakan 0,46 per 100,000 anak per tahun. Insidensi PTI kronis dewasa adalah 58 ~66 kasus baru per satu juta populasi pertahun (5,8-6,6 per 100.000) di ‘Amerika dan serupa yang ditemukan di Inggris. Purpura ‘Trombositopenia Imun (PT!) kronik pada umumnya ter- dapat pada orang dewasa dengan median rata-rata usia 4045 tahun. Ratio antara perempuan dan laki-laki adalah 1:1 pada penderita PTI akut sedangkan pada PTI kronik adalah 2-31 Penderita PT! refrakter didefinisikan sebagai suatu PTI yang gagal diterapi dengan kortikosteroid dosis standar dan splenektomi yang selanjutnya mendapat terapi Karena angka trombosit dibawah normal atau ada perdarahan, Penderita PTI refrakter diterwukan kira-kira PURPURA TROMBOSITOPENIA IMUN. 2779 25 ~ 30 persen dari jumlah penderita PTI. Kelompok ini ‘mempunyai respons jelek tethadap pemberian terapi dengan morbiditas yang cukup bermakna dan mortalitas, kira-kira 16%, PATOFISIOLOGI ‘Sindroma PTI disebabkan oleh autoantibodi trombosit spesifik yang berikatan dengan trombosit autolog kemudian dengan cepat dibersihkan dari sirkulasi oleh sistem fagosit mononuklear melalui reseptor Fe makrofag Pade tahun 1982 Van Leeuwen pertama mengidentifikasi membran trombosit glikoprotein llb/illa (CD41) sebagai antigen yang dominan dengan mendemostrasikan bahwa autoantibodi eluate dari trombosit pasien PTI berikatan dengan trombosit normal Diperkirakan bahwa PT! diperantarai oleh suatu autoantibodi, mengingat kejadian transient trombositopeni pada neonatus yang lahir dari ibu yang menderita PTI, dan perkiraan ini didukung oleh kejadian transient trombositopeni pada orang sehat yang menerima transfusi ‘Trombositterselubung ‘antibod Sel B Kon 2 plasma kaya IgG, dari seorang penderita PTL Trombosit yang diselimuti oleh autoantibodi Ig akan mengalami percepatan pembersihan di lien dan di hati setelah berikatan dengan reseptor Fey yang diekspresikan oleh ‘makrofag jaringan. Pada sebagian besar penderita, akan tetjadi mekanisme kompensasi dengan peningkatan produksi trombosit. Pada sebagaian kecil yang lain, produksi trombosit tetap terganggu, sebagian akibat destruksi trombosit yang diselimuti autoantibodi oleh makrofag didalam sumsum tulang (intramedullary, atau karena hambatan pembentukan megakariosit (megakaryocytopoiesis), kadar trombopoetin tidak meningkat, menunjukkan adanya masa megakariosit normal. Antigen pertama yang bethasildidentifikasi berasal dari kegagalan antibodi PT! untuk berikatan dengan trombosit yang secara genetik kekurangan kompleks likoprotein llb/lla. Kemudian berhasil didentifikasi antibodi yang bereaksi dengan glikoprotein Ib/IX, lala, IV dan V dan determinan trombosit yang lin, Juga djumpai antibodi yang bereaksi terhadap berbagai antigen yang berbeda, Destruksi trombosit dalam sel penyaji antigen Sel Tklon 2 ‘Gambar 1. Patogenesis penyebaran Epitop pada Purpura Trombositopenia Idiopatk (PT!) (Sumber; ines, 2002). 2780 HEMOSTASIS DAN TROMBOSIS yang diperkirakan dipicu oleh antibodi, akan menimbulkan ppacuan pembentukan neoantigen, yang berakibat produksi antibodi yang cukup untuk menimbulkan trombositopeni (Gambar 1) Secara alamiah, antibodi terhadap kompleks glikoprotein ib/ila memperlihatkan restriksi penggunaan rantai ringan, sedangkan antibodi yang berasal dari displai phage menunjukkan penggunaan gen V,..Pelacekan pada daerah yang berikatan dengan antigen dari antibodi- antibod ini menunjukkan bahwa antibod tersebut berasal dari klon sel B yang mengalami seleksi afinitas yang diperantarai antigen dan melalui mutasi somatik. Penderita PTI dewasa sering menunjukkan peningkatan jumlah HLA~ DR + T-cells, peningkatan jumlah reseptor interleukin 2 ddan peningkatan profil sitokin yang menunjukkan aktivasi prekursor sel T helper dan sel Thelper tipe 1. Pada pasien: ppasien ini, sel T akan merangsang sintesis antibodi setelah terpapar fragmen glikoprotein lb/lla tetapi bukan karen terpapar oleh protein alami. Penurunan epitop kriptik ini secara in vivo dan alasan aktivasi sel T yang bertahan lama tidak diketahui dengan pasti Dari gambar 1 dapat menperjelas bahwa, faktor yang memicu produksi autoantibodi tidak diketahui Kebanyakan penderita mempunyai antibodi terhadap glikoprotein pada permukaan trombosit pada saat penyakit terdiagnosis secara klinis. Pada awalnya glikoprotein Ilb/ Illa dikenali oleh autoantibodi, sedangkan antibodi yang mengenali glikoprotein 1b/IX belum terbentuk pada tahap ini (1). Trombosit yang diselimuti autoantibodi akan berikatan dengan sel penyaji antigen (makrofag atau sel endritik) melalui reseptor Fey kemudian mengalami proses internalisasi dan degradasi 2). Sel penyaji antigen tidak hanya merusak glikoprotein Iib/Illa, tetapi juga memproduksi epitop kriptik dari glikoprotein trombosit yang lain (3). Sel penyaji antigen yang teraktivasi (4) mengekspresikan peptida baru pada permukaan sel dengan bantuan kostimulasi (yang ditunjukkan oleh interaksi antara CD 154 dan CD 40) dan sitokin yang berfungsi memfasilitasi proliferasi inisiasi CD4-positif T cell clone (T-cell clone-1) dan spesifitas tambahan (T-cell clone-2) (5). Reseptor sel imunoglobulin sel B yang mengenali antigen trombosit (B-cell clone-2) dengan demikian akan menginduksi proli-ferasi dan sintesis, antiglikopratein 1b/IX antibodi dan juga meningkatkan produksi anti-glikoprotein Iibyllla antibodi oleh B-cell clone 1 Metode yang saat ni digunakan untuk penatalaksanaan PTI diarahkan secara langsung pada berbagai aspek berbeda dari lingkaran produksi antibod dan sensitisasi, klirens dan produksi trombosit (Gambar 2). Dari gambar 2, dapat untuk menggambarkan bagaimana pendekatan pengobatan dapat dilakukan sebagai terapi awal PTI dalam menghambat terjadinya klirens antibodi yang menyelimuti trombosit oleh ekspresi reseptor Fey pada makrofag jaringan (1). Splenektomi sedikitnya bekerja pada sebagian mekanisme ini namun ‘mungkin pula mengganggu interaksi sel-T dan sel-B yang terlibat dalam sintesis antibod’ pada beberapa penderita Kortikosteroid dapat pula meningkatkan produksi trombosit dengan cara menghalangi kemampuan makrofag alam sumsum tulang untuk menghancurkan trombosit, sedangkan trombopostin berperan merangsang progenitor ‘megakariosit (2). Beberapa imunosupresan non spesifik seperti azathioprin dan siklosforin, bekerja pada tingkat sel-T, (3). Antibodi monoklonal terhadap CD 154 yang saat ini menjadi target uji Klinik, merupakan kostimulasi molekul yang diperlukan untuk mengoptimalkan sel-T makrofag dan interaksi sel-T dan sel-8 yang terlibat dalam produksi antibodi dan pertukaran klas (4). Imunoglobulin iv mengandung antiidiotypic antibody yang dapat menghambat produksi antibodi. Antibodi monoklonal yang mengenali ekspresi CD20 pada sel-sel 8 juga masih dalam penelitian (5). Plasmaferesis dapat mengeluarkan ~antibodi sementara dari plasma (6). Transfusi trombosit diperlukan pada kondisi darurat untuk terapi perdarahan, Efek dari stafllokokkus protein A pada susunan antibodi rmasih dalam penelitian (7) FAKTOR GENETIK Immune thrombocytopenic purpura telah didiagnosis pada kembar monozigot dan pada beberapa keluarga, dan telah dikatahui adanya kecenderuangan menghasilkan autoantibodi pada anggota keluarga yang sama. Adanya peningkatan prevalensi HLA-DRW2 dan DRB*0410 pada beberapa populasi etnik telah diketahui. Alel HLA-DR4 ‘dan DRB*0410 telah dihubungkan dengan respon yang menguntungkan dan merugikan terhadap kortikosteroid, dan HLA-DRB1*1501 telah dihubungkan dengan respon yang tidak menguntungkan tethadap splenektomi. Meskipun demikian, banyak penelitian telah gagal menunjukkan hubungan yang konsisten antara PTI dan kompleks HLA yang spesifik . ANTIBODI-ANTI TROMBOSIT ‘Autoantibodi yang berhubungan dengan trombositopenia ditemukan pada 75% pasien PTI, Autoantibodi 96 antitrombosit ditemukan pada #50 ~ 85% penderita. Antibodi antitrombosit IgA serum ditemukan sesering 9G, dan hampir 50% kasus, kedua serotipe imunoglobulin tersebut ditemukaan pada pasien yang sama. Antibodi IgM juga ditemukan pada sejumlah kecil pasien tetapi tidak pernah sebagai autoantibodi tunggal. PURPURA TROMBOSITOPENIA IMUN. 2781 Kortkosteroid, Imumoglobuin intavenat immunogobulin ant ‘danezo), alkaloid vinka, ® Antivodi pelawan CD20, Immunoglobulin Tntravena (?), protein stafiokokal A (2) Gambar 2. Pendekatan terapi purpura trombositopenia Purpura berdasarkan mekanisme kerja dari splenektomi beberapa obat dan plasmaforess. Peningkatan jumlah IgG telah tampak di permukaen trombosit, dan kecepatan destruksi trombosit pada PTI adalah proporsional terhadap kadar yang menyerupai trombosit yang berhubungan dengan imunoglobulin. Autoantibedi dengan mudah ditemukan dalam plasma atau dalam eluate trombosit pada pasien dengan penyakit yang aktf, tetapi jarang ditemukan pada pasien yang ‘mengalami remisi. Hilangnya antibodi-antibodi berkaitan dengan kembalinya jumlah trombosit yang normal MASA HIDUP TROMEOSIT Masa hidup trombosit memendek pada PTI berkisar dari 2 — 3 hari sampai beberapa menit. Pasien yang ‘trombositopenia ringan sampai sedang mempunyai masa hidup terukur yang lebih lama dibandingkan dengan pasien dengan trombositopenia berat. GAMBARAN KLINIS PTI Akut PTI akut lebih sering djumpai pada anak, jarang pada ‘umur dewasa, onset penyakit biasanya mendadak, riwayat infeksi mengawali terjadinya perdarahan berulang, ering cijumpai eksantem pada anak-anak (rubeola dan rubella) dan penyakit saluran napas yang disebabkan oleh virus merupakan 90% dari kasus pediatrik trombositopenia Jmunologik. Virus yang paling banyak dlidentitikasi adalah varisellazooster dan ebstein barr. Manifestasi perdarahan PTI akut pada anok biasanyaringan, perdarahan intrakrarial terjadi kurang dari 1% pasien. Pada PTI dewasa, bentuk akut jarang terjadi, namun dapat mengalami perdarahan dan perjalanan penyakit lebih fulminan. PTI akut pada anak biasanya self limiting, remisi spontan terjadi pada 90% penderita, 60% sembuh dalam 4-6 minggu dan lebih dari 90% sembuh dalam 3-6 bulan. 2782 PTI Kronik PTI kronik biasanya terdapat pada umur dewasa, onset PTI kronkbiasanya tidak menentu, banyak terjadi pada wanita 50.000 / iL maka biasanya asimptomatik, AT 30.000 ~ 50.000 / IL terdapat luka memar/hematom, AT 10,000 — 30.000, Jul terdapat perdarahan spontan, menoragi dan perdarahan memanjang bila ada luke, AT < 10.000 / hil terjadi perdarahan mukosa (epistaksis, perdarahan gastrointestinal dan genitourinaria) dan rsiko perdarahan sistem saraf pusat Perdarahan gusi dan epistaksis sering terjad dapat berasal dari lesi peteki pada mukosa nasal, juga dapat ditemukan pada tenggorokan dan mulut. Traktus Gangguan kontrol trombopoeti = Trombositopenia herediter «. Peningkatan destuksi trombosit = Proses imunclesik = Autoimun Idiopatik Sekunde:infekskeharlan, gangguanvaskalor kollagen, gangguan Limfoprliferatt = Alloiman Trombositopenia neonatus Purpura posttransfusi = roses Non Imunolosik = Trombosis mikroangiopati Disseminated intravascular coagulation (OX) Thrombotic tombocytopenic purpura (TTP) Hemoiytic-uremie sdrome (4US) = Kerusakan trombosit oleh karena abnotmalitas permukaan vashular infest Transfsi darah masif Miscellaneous = Abnormalitasdistribusi trombosit atau pooling ~ Gangguan pada limpa (neoplastk, kongestit, inf ati ines] yang tidak cliketahui sebabnyo) = Hipotermia > Dilus rombosit TERAPI TTerapi PT! lebih ditujukan untuk menjaga jumiah trombosit dalam kisaran aman sehingga mencegah terjadinya perdarahan mayor. Manifestasi perdarahan berat di kulit, epistaksis yang lama, perdarahan gusi, gross hematuria, atau menorthagia mungkin akan berlangsung jika AT kurang dari 10.0000/ ul. Perdarahan spontan intra kranial atau post trumatic atau perdarahan di organ internal lainnya adalah jarang terjadi pada AT di kisaran antara 10,000 dan 20.000/ ull tanpa didahului penanda perdarahan sebelumnya, Terapi umum meliputi hindari aktivitas fisik berlebihan untuk mencegah trauma terutama ‘trauma kepala, hindari pemakaian obat-obatan yang mempengaruhi fungsi trombosit. Terapi khusus yakni terapi fermakologis. Indikasi perawatan di rumah sakit jike dijumpai perdarahan mukokutaneus yang luas atau pperdarahan internal disertai adanya AT kurang dari 20.000 ul dan mempunyai iwayat perdarahan sebelumnya. Jka ‘manifestasi berat bisa langsung diberikan kortikosteroid dosis tinggi dengan kombinasi IVIG. Terapi Awal PTI (Standar) Prednison Terapi awal PTI dengan predhisolon atau prednison dapat dliberikan pada kasus-kasus yang bukan bersifat emergens! sebagai per oral dengan dosis dosis1,0~1,5 mg/kgBB/hari selama 2 minggu. Respon terapi prednison terjadi dalam 2 minggu dan pada umumnya terjadi dalam minggu pertama, bila respon baik kortikosteroid dilanjutkan sampai 1 bulan, kemudian tapering, Kriteria respon awal adalah peningkatan AT 2 30.000 /ul, AT > 50,000/ iL setelah 10 hari terepi awal, terhentinya perdarahan, Tidak berespon bila peningkatan AT < 30.000/ ul, AT = 50,000/ iL setelah terapi 10 hari. Respon menetap bila [AT menetap > 50,000/ pL setelah 6 bulan follow up. Pasien yang simptomatik pesisten dan trombositopenia berat (AT < 10.000/ ul) seteleh mendepst terapi prednison perlu dipertimbangkan untuk splenektom Imunoglobulin intravena (IglV) dosis 1 g/kg/hari selama 23 hari berturut-turut digunakan bila terjadi perdarahan. internal, saat AT < 5,000 /ul meskipun telah mendapat terapi kortikosteraid dalam beberapa hari atau adanya purpura yang progresif. Hampir 80% penderita berespon, baik dengan cepat meningkatkan AT namun perly pertimbangan biaya. Gagal ginjal dan insufisiensi paru dapat terjadi serta syok anafilaktik pada penderita yang ‘mempunyai defisiensi IgA kongenital ‘Mekanisme kerja IgV pada PTI masih belum banyak diketahui, namun meliputi blokade fc reseptor, anti- idiotype antibodies pada IglV yang menghambat ikatan autoantibodi dengan trombosit yang bersirkulasi dan imunosupresi Splenektomi Splenektomi pada pasien-pasien PTI akut biasanya mempunyai respon komplit yang cepat dan remisi Klinisnya panjang, Sedangkan pasien-pasien dengan PT! kronik responsnya lebih sering diprediksi berbeda dengan PTI akut. Angka trombosit mungkin tidak sepenuhnya kembali normal. Splenectomi laparaskopik lebih aman jka dibandingkan dengan splenektomi intervensitradisional. Splenektomi pada PTI dewasa dipertimbangkan sebagai terapi lini kedua yang gagal berespon dengan terapi kortikosteroid atau yang perlu terapi trombosit terus _menerus. Efek splenektomi pada kasus yang bethasil adalah 2784 rmenghilangkan tempat-tempat antibodi yang tertempel trombosit yang bersifat merusak dan menghilangkan produksi antibodi anti trombin. Indikasi splenektomi sebagai berikut 3. Bila AT < 50.000 /ul. setelah 4 minggu (satu studi menyatakan bahwa semua pasien yang mengalami remisi komplit mempunyai AT > 50.000 /ul dalam 4 minggu). b. Angka Trombosit tidak menjadi normal setelah 6 - 8 minggu (karena problem efek samping). ._Angka Trombosit normal tetapi menurun bila dosis diturunkan (tapering off. Respons post splenektomi didefinisikan sebagai: Tak ‘ada respon bila gagal mempertahankan AT > 50.000 / hil beberapa waktu setelah splenektomi, Relaps bila AT turun < 50.000 /ul. Angka 50.000 cipilin karena diatas batas in, penderita tidak diber terapi. Respon splenektomi pada pasien-pasien PTI dewasa mempunyai respon yang menetap sekitar dua pertiganya dan sekitar 10-15% mempunyai respon partial Penanganan Relaps Pertama Splenektomi perlu bagi orang dewasa pada umumnya yang velaps atau yang tidak berespon dengan kortikostroid, immunoglobulin iv dan immunoglobulin anti-D. Dari gambar 3 dijelaskan bahwa lebih banyak spesialis, menggunakan AT < 30.000 /uL sebagai ambang batas untuk memulai terapi pada PTI daripada AT > 30,000 / LiL. Tidak ada konsensus yang menetapkan lama terapi kortikosteroid. Penggunaan immunoglobulin anti-D sebagai terapi awal masih dalam penelitian dan hanya cocok untuk penderita Rh-positif. Apakah penggunaan IglV atau imunoglobulin anti-D sebagai terapi awal tergantung pada beratnya trombositopenia dan luasnya perdarahan mukokutaneus. Untuk memutuskan apakah terapl penderita yang mempunyai AT 30.000 /ul sampai 50.000/uL bergantung pada ada tidaknya faktor risiko perdarahan yang menyertai dan ada tidaknya risiko tinggi untuk trauma, Pada AT > 50.000/uL perlu diberi lglV sebelum pembedahan atau setelah trauma pada beberapa ppasien, Pada penderita PTI kronik dan AT < 30.000/uiL IgV atau metilprednisolon dapat membantu meningkatkan AT dengan segera sebelum splenektomi, Daftar medikasi untuk terapi PTI kronik pada pasien yang mempunyai AT < 30,000/uL dapat dipergunakan secara individual, ‘namun danazol atau dapson sering dikombinasi dengan pprednison dosis rendah dibutuhkan untuk mencapai suatu AT hemostasis. IglV dan anti-D imunoglobulin umumnya sebagai cadangan untuk PTI berat yang tidak respon dengan terapi oral. Untuk memutuskan apakah perlu dilakukan splenektomi, kemudian terapi medis diteruskan ‘atau dosis diturunkan dan akhirnya terapi dihentikan pada penderita PTI kronik dengan AT 30.000/uL atau HEMOSTASIS DAN TROMBOSIS lebih, bergantung pada intensitas terapi yang diperiukan, toleransi efek samping, risiko yang berhubungan dengan pembedahan dan pilihan penderita Terapi PTI Kronik Refrakter Pasien refrakter (+ 25% - 30% pada PT!) didefinisikan sebagai kegagalan terapi Kortikosteroid dosis standar dan splenektomi serta membutuhkan terapi lebih lanjut karena AT yang rendah atau terjadi perdarahan klinis. Kelompok ini memiliki respon terapi yang rendah, mempunyai morbiditas yang signifikan terhadap penyakit ini dan terapinya serta memiliki mortaltas sekitar 16% PTI refrakter kronik ditegakkan bila ditemukan 3 kriteria sebagai berikut. ‘PTI menetap lebih dari 3 bulan b. Penderita gagal berespon dengan splenektomi. AT < 30,000 ful Pendekatan Terapi Konvensional Lini Kedua Untuk penderita yang dengan terap standar kortikosteroid tidak membaik, ade beberapa pilihan terapi yang dapat digunakan sebagai berikut: () Steroid dosis tinggi (i) IVig dosis tinggi; (i) Anti-D Intravena; (iv) Alkaloid vinka;(¥) Danazol; (vi) Obst imunosupresif; azathioprin siklofosfamid, (vi) kemoterapi kombinasi; dan (vii) Dapsone, Luasnya variasi terapi untuk terapi lini kedua menggambarkan relatif kurangnya efikasi dan terapi bersift individual + Steroid Dosis tinggi Terapi penderita PTI refrakter selain prednisolone dapat digunakan deksametason oral dosis tinggi Deksametason 40 mg/hari selama 4 hari, diulang setiap 28 hari untuk 6 siklus. Dari 10 penderita dalam penelitian Keel ini semua memberi respons yang baik (dengan AT > 100,000/uL) bertahan sekurang- keurangrya dalam 6 bulan, Pasien yang tidak berespons dengan deksametason dosis tinggi segera diganti obet lainnya + Metilprednisolon Steroid parenteral seperti metiiprednisolon digunakan sebagai terapi lini kedua dan ketiga pada PTI refrakter. Metilprednisolon dosis tinggi dapat diberikan pada PTI anak dan dewasa yang resisten terhadap terapi prednison dosis konvensional. Dari penelitian Weil pada penderita PTI berat menggunakan desis tinggi metiprednisolon 30 mg/ kg iv kemudian dosis diturunkan tip 3 hari sempoi 1 mg/kg sekali sehari dibandingkan dengan penderita PTI tins ringan yang telah mendapet terapi prednison dosis konvesional. Penderita yang mendapat terapi metilprednisolon dosis tinggi mempunyai respon lebih cepat (47 vs 64 hari) dan mempunyai angke respon (80%vs 53%), Respon steroid intravena bersifat PURPURA TROMBOSITOPENIA IMUN 2785 reel sao gree Peete et 4 + + Banaol (10-16 mavbg ders | | | © 30,000 platetetssmm? 30,000 plateletsime? Splncctomy Gradual discontinuation _ of therapy of continu medical thetap hice, refractory immune thrombory topente purpura 22,000 pateetss mn? 91,000 platelets? pao Neo teatement edical therapy ae pee Inhibtors of platelet clea 2 Immunosuppressive digs Experimental agents Prednisone athiopt Antibody against Coee Intawencts immune globulin Eyekephosphamicle Antibouy against CIS inea alkaloids Spelesponine Bone marae transplantation, Banazol Threnbappetstin Gambar 3: Pengelolaan PTI onset dewasa (Sumber; Cines, 2002) 2786 HEMOSTASIS DAN TROMBOSIS sementara pada semua pasien dan memerlukan steroid oral untuk menjaga agar AT tetap adekwat + Iglv dosis tinggi Imunoglobulin intravena dosis tinggi 1 gram/kg/ hhari selama 2 hari berturut-turut, sering dikombinasi dengan kortikosteroid, akan meningkatkan AT dengan ccepat. Efek samping, terutama sakit kepala, namun jika berhasil maka dapat diberikan secara intermiten atau disubtitusi dengan anti-D intravena. Metode regimen kedua adalah menggunakan dosis 400 mg/ kg/hari selama 5 hari + Anti-D intravena Anti-D intravena telah menunjukkan peningkatan AT 79-90% pada pasien-pasien dewasa dengan Rh positit Dosis anti-D $0 ~ 75 g/kg perhari IV. Mekanisme kerja anti-D yakni destruksi sel darah merah rhesus D:positif yang secara khusus dibersihkan oleh RES terutama di lien, jadi bersaing dengan autoantibodi yang menyelimuti trombosit melalui Fe reseptor blockade. + Allealoid vinka Semua terapi golongan alkaloid vinka jarang digunakan, meskipun mungkin bernilai ketika terapi lainnya gagal dan ini diperlukan untuk meningkatkan, AT dengan cepat, misalnya Vinkristin 1 mg untuk anak-anak dan 2.mg untuk dewasa diberikan iv setiap rminggu atau 7 hari. Vinblastin 5-10 mg, setiap minggu selama 4-6 minggu + Danazol Danazol adalah suatu steroid anabolik yang mempunyai efek androgenik ringan, dipakal pada pengobatan PTI dengan dosis yang lazim antara 10-15 mg/kg/ hari atau dapat diberikan 200 mg p.o 4x sehari selama sedikitnya 6 bulan karena respon sering lambat. Fungsi liver harus diperiksa setiap bulan. Bila respon terjadi dosis diteruskan sampai dosis maksimal sekurang- kurangnya 1 tahun dan kemudian diturunkan 200 mg/ hari setiap 4 bulan. Danazol dapat dikombinasikan dengan azathioprin. + Immunosupresif dan kemoterapi kombinasi Immunosupresif diperlukan pada penderita yang gagal berespon dengan terapi lainnya. Terapi dengan azathioprin (2 mg/kg maksimal 150 mg/ hari) atau siklofosfamid sebagai obat tunggel dapat, dipertimbangkan dan responnya bertahan sampai 25%. Pada penderita yang berat, simptomatik, PTI kronik refrakter terhadap berbagai terapi sebelumnya. Pemakaian siklofosfamid, vinkristin dan prednisolon sebagai kombinasi telah efektif dugunakan seperti pada linfoma Siklofosfamid 50-100 mg p.o selama 3 bulan atau siklofosfamid secara injeksi intra vena 2 atau 3siklus memakai dosis berkisar antara 500- 1000, mg/m2 dengan interval 3 atau 4 minggu. Azathioprin dengan dosis 2 mgr/kg/ hati atau dengan pemakain 50-100 mg p.o, bila 3 bulan tidak ada respon obat

    Anda mungkin juga menyukai