Candimas, 19 Agustus 2020

Kepada Yth,

Ketua Pengadilan Negeri

Kalianda Kelas II

Di-

KALIANDA

Perihal : PERMOHONAN PERWALIAN

Dengan hormat,
Nama : Joko Warsito, Jenis Kelamin : Laki-laki, Tempat/Tgl lahir : Tanjung karang, 12 Juni
1964, Agama : Islam, Pekerjaan : TNI-AD, Alamat : Dusun Candimas IV RT/RW 13/004
Kec. Natar, Kabupaten Lampung Selatan, Provinsi Lampung, Selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PEMOHON

Dengan ini mengajukan permohonan penetapan perwalian atas :

Nama : Dimas Ari Fitrianto

Umur : 18 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Dusun Candimas IV RT/RW 13/004 Kec. Natar, Kabupaten Lampung
Selatan, Provinsi Lampung
Adapun yang menjadi alasan dan pertimbangan yakni sebagai berikut :
1. Bahwa pada tanggal 15 Desember 2001 bertempat di Kecamatan Tigaraksa,
Kabupaten Tangerang, Banten telah lahir seorang bayi laki-laki yang diberi nama
Dimas Ari Fitrianto dari pasangan HARI SUPRIYADI dan UMI MAGHFIROH ;
2. Bahwa Dimas Ari Fitrianto merupakan cucu dari kakak istri pemohon ;
3. Bahwa sejak tahun 2019 Dimas Ari Fitrianto berdomisili di Lampung Selatan dan
tinggal bersama pemohon ;
4. Bahwa maksud dan tujuan pemohon mengajukan permohonan perwalian ini adalah
untuk menjadi orang tua / wali dari Dimas Ari Fitrianto guna melengkapi persyaratan
pendaftaran TNI-AD ;
5. Bahwa pemohon sanggup dan bertanggung jawab sepenuhnya untuk menjadi wali
dari atas nama Dimas Ari Fitrianto ;

Berdasarkan alasan dan fakta-fakta diatas, mohon kiranya Majelis Hakim yang memeriksa,
mengadili dan memberikan penetapan atas permohonan ini berkenan sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan pemohon ;
2. Menetapkan sah secara hukum perwalian atas nama Dimas Ari Fitrianto oleh
pemohon sebagai syarat pendaftaran TNI-AD
3. Menetapkan segala biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada pemohon ;
Demikian permohonan ini diajukan, selanjutnya mohon putusan yang seadil-adilnya kepada
Majelis Hakim.

Hormat Kami,

Joko Warsito