LAPORAN JAGA

Selasa, 22 Maret 2022

Konsulen Laporan Jaga :
dr. Pusparini Kusumajati, Sp.P

Konsulen Ruangan :
dr. Fransisca T.Y. Sinaga, M.Kes Sp.P(K)

Dokter jaga :
Adhi Nugroho Latief
I Made Afryan S.L.
 Ruang Melati

• Pasien lama : 18 Pasien

• Pasien meninggal : 0 Pasien
• Pasien pulang : 5 Pasien
• Pasien baru : 3 Pasien
• Total pasien saat ini : 13 Pasien
• Total kapasitas : 21 tempat tidur (Lantai 2 R.
Melati)
 Pasien Baru di Ruang Melati
No Identitas Diagnosis Rencana, Diagnosis, Terapi, dan Monitoring Catatan Penting

1. Tn. M th / 1. Adenocarinoma paru kiri PDx/

45thn/0066874 T4N3M1c( efusi pleura + •CT Scan Toraks dengan kontras
1 nodul regio colli bilateral) •Bronkoskopi
stage IVB PS score 2
PTx/Medikamentosa
IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/min
Dexametason 10mg IV single dose (pukul 00:00)
Ondansentrone 2x 4mg IV single dose ( pukul 07:30 dan 14;00)
Difenhidramine 10mg IM single dose (pukul 07:30)
Paklitaksel 260mg dalam 500 ml NaCl 0,9% habis dalam 3 jam
(Pukul 08:00)
Karboplatin 405mg dalam 500 ml NaCl 0,9% habis dalam 3 jam
(Pukul 11:00)

PTx/Non Medikamentosa
Diet TKTP

Monitoring/
Gejala Klinis
Tanda-tanda vital
Pemeriksaan fisis paru
 Pasien Baru di Ruang Melati
No Identitas Diagnosis Rencana, Diagnosis, Terapi, dan Monitoring Catatan Penting

2. Tn. S / 43 th 1. Effusi pleura bilateral minimal PDx/

/00674551 e.c susp tumor paru
TXN3M1b (limfadenopati coli
bilateral) Stage IVa PS 2
dengan infeksi sekunder
2. CAP PSI 83 RS III Mortality
0,9 – 2,8%
•Foto thorax PA
•Usg thorax
•Bronkoskopii → Patologi Anatomi
•Pemeriksaan CEA, NSE, AFP
•CT Scan abdomen dengan kontras
•Pewarnaan gram sputum dan darah
•Kultur MO dahak dan darah , uji resistensi

PTx/Medikamentosa
IVFD RL 20 gtt/min
Ceftriaxon 2x1gr IV
Azitromisin 1x500mg PO
Methylprednisolone 2x62,5mg
Omeprazole 1x40mg IV
Ambroxol 3x30mg Po
Natrium diclofenac 2x50mg PO

PTx/Non Medikamentosa
Diet TKTP
Raber Sp.PD (peningkatan fungsi hati, tumor limpa)
Konsul Sp.GK (underweight)

Monitoring/
Gejala Klinis
Tanda-tanda vital
Pemeriksaan fisis paru
Cek DL serial 3 hari post antibiotik
Foto thorax PA serial 5 post antibiotik
 Pasien Baru di Ruang Melati
No Identitas Diagnosis
2. Tn. AJ / 49 th / 1. Susp tumor paru kanan
0675526 T3NXM1b (metastasis hepar)
Stage IVa PS 2 dd susp
empiema hemithorax dextra
2. CAP PSI 109 RS IV mortality
8,2 - 9,3%
3. Susp. sirosis hepatis dd
hepatitis drug induce
Rencana, Diagnosis, Terapi, dan Monitoring Catatan Penting
PDx/
•CT scan toraks dengan kontras
•Pemeriksaan CEA, NSE, AFP
•Transtorakal biopsi
•Bronkoskopi 🡪 Patologi Anatomi
•Pewarnaan gram MO dahak dan darah
•Kultur MO dahak dan darah, resistensi antibiotik
•USG Abdomen
•Anti HCV
PTx/Medikamentosa
IVFD RL 20 gtt/min
O2 2LPM NC
Ceftriaxone 2x1gram IV
Azitromisin 1x500mg po
Omeprazole 1x40mg
Curcuma 3x1 tab
VIP albumin 3x1 Caps
Furosemide 1x40mg IV
Albumin 1x20% fls
PTx/Non Medikamentosa
Diet TKTP + ekstra putih telur
DC Catheter (monitor balans cairan)
Raber Sp.PD (Peningkatan fungsi hati, hipoalbumin)
Konsul Sp.Jp (Cardiomegaly)
Konsul Sp.GK (underweigt)
Monitoring/
Gejala Klinis
Tanda-tanda vital
Pemeriksaan fisis paru
Cek albumin 24 jam post albumin fls
Cek DL serial 3 hari post antibiotik
Cek Foto Thorax 5 hari post antibiotik
KASUS 1
Pasien

Identitas
• Nama : Tn. AJ
• Jenis Kelamin: Laki-laki
• Usia : 49 tahun
• MRS : 22 Maret 2022,
• RM : 0675526
• Alamat : Lampung Selatan
Anamnesis
Keluhan utama : Sesak
Riwayat Penyakit Sekarang :
• Pasien mengeluhkan sesak sejak 1 bulan yang lalu semakin memberat sejak 3 hari SMRS. Sesak
memberat saat aktivitas, membaik setelah istirahat. Tidur menggunakan 1 bantal.
• Batuk hilang timbul sejak 1 bulan yang lalu, batuk disertai dahak berwarna putih kental. Tidak di sertai
batuk darah.
• Keluhan nyeri dada seperti rasa perih, tertekan, ditusuk-tusuk, menjalar hingga punggung dan ke lengan
kiri disangkal.
• Keluhan demam disangkal.
• Keluhan mual, muntah tidak ada.
• Penurunan nafsu makan sejak 1 bulan yang lalu.
• Keluhan penurunan berat badan 5 kg dalam 1 bulan terakhir.
• Pembengkakan pada kedua tungkai +/+.
• BAK frekuensi normal, warna kuning pekat seperti teh, disadari sejk 1 minggu terakhir, BAB dalam batas
normal.
• Riwayat penyakit sebelumnya: HT (-), DM (-), TB(-), OAT (-), Asthma (-), Peny. Jantung (-), Peny. ginjal (-) keganasan (-)

• Riwayat penyakit keluarga: HT (-), DM (-), TB (-), OAT (-), Asthma (-), Peny. Jantung (-), Peny. ginjal (-) keganasan (-)

• Riwayat kontak dengan pasien TB : tidak ada.

• Riwayat merokok : perokok aktif (+) selama 30 tahun, rokok linting 6 linting/hari (+) (IB 180 Ringan) , perokok pasif (+)
teman kerja 6 linting/hari selama 15 tahun

• Riwayat habituasi : Pasien mengkonsumsi jamu sejak 1 tahun yang lalu

• Resiko HIV : Tattoo (-), multipartner sex (-), tranfusi darah (-), IVDU (-), Alkohol (-)

• Pekerjaan : buruh tani padi

• Riwayat diagnosis dan pengobatan :

▪ Pada tanggal 18 Maret 2022 pasien dirawat di RS Handayani . Dokter melakukan pemeriksaan laboratorium dan foto
toraks. Hasil pemeriksaan menunjukkan terdapat susp tumor paru.
▪ Pasien dirujuk ke RSAM pada tanggal 22 Maret 2022 untuk mendapatkan pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut.
Pemeriksaan Fisis
• Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
• Tingkat Kesadaran : GCS E4V5M6
• Vital sign

BMI Norm
TD : 130/80 mmHg BB : 45 kg
L 18,5-22,9
HR : 102 x/m bpm TB : 160 cm
RR : 24 x/m x/min BMI : 17,6 kg/m2 P 18,5-22,9
Temp : 36.6 C
o
SpO2 : 92% RA  96% NC 2LPM
• Kepala : Konjungtiva anemis (-); sklera ikterik (+/+) ; oral thrush (-), miosis (-), ptosis (-)

• Leher : JVP 5+0 cm H20 at 30 o; perbesaran kelenjar limfe superfisial (-)

• Thorax : Cor
‐ Insp : ictus tidak terlihat, venektasi (-/-)
‐ Palp : ictus tidak teraba
‐ Perc : Kanan atas: SIC II Linea Para Sternalis D, Kanan bawah: SIC IV Linea mid clavicula (D)
Kiri atas: SIC II Linea Para Sternalis S, Kiri bawah: SIC IV Linea mid aksilaris (S)
‐ Ausc : S1 S2 normal, murmur (-), gallop (-)
 Toraks Ausc : -Suara Napas
(ant / post) Dex
Ant
Sin Sin
Post
Dex

Insp : - Statis D=S Skoliosis V V V V

(-)
- Dinamis D=S ↓ V V ↓

Palpasi : Ant Post ↓ V V ↓

SF Dex Sin Sin Dex

N N N N Rh Ant Post
Dex Sin Sin Dex

↑ N N ↑ - - - -
↑ N N ↑ + - - +
+ - - +
Perkusi : Ant Post Whz Ant Post
Dex Sin Sin Dex Dex Sin Sin Dex

S S S S - - - -
R S S R - - - -
R S S R - - - -
• Abdomen : cembung, soefl, bising usus (+) normal,
tenderness (-), Hepar tidak teraba. Shifting dullnes (+)
ascites (+) spleen dbn

• Extremitas : motorik 5 5
oedema - -

5 5 + +

Nyeri tekan (-), hiperemis (-)

 Laboratorium
Nilai
Tgl: 23 Maret 2022
Hb 11.8 g/dL 11,4 – 15,1
Leukosit 19,670 /µL 4.700 – 11,300
Hematokrit 34 % 38 – 42
Eritrosit 3,7 Juta/µL 3.8 – 5.2
Trombosit 408.000 /µL 142.000 – 424.000
MCV 91 fL 80 – 93
MCH 32 Pg 27 – 31
MCHC 35 g% 32 – 36
Basofil 0 % 0–1
Eosinofil 0 % 2-4
Batang 0 % 3-5
Segmen 85 % 50 - 70
Limfosit 9 % 25 - 40
Monosit 6 2-8
LED - Mm/jam 0-20
 Laboratorium
Value (RSSA)
Tgl: 22/03/2022
GDS 84 mg/dL < 200

Ureum 41 mg/dL 18-55

Creatinine 0,67 mg/dL < 1,2

GFR - mg/min > 75

Na 135 mg/dL 135 - 147

K 3,8 mg/dL 3.5 – 5.0

Cl 103 mg/dL 95 - 105

SGPT 139 u/L 0-35

SGOT 84 u/L 0-35

Bilirubin total 2.2 Mg/dL 0,1-1

Bilirubin direk 1.6 Mg/dL 0,0-0,2

Bilirubin indirek 0,6 Mg/dL -

Pemeriksaan Foto Toraks (RSH Tgl : 18/03/2022)
CT Scan Toraks
18/03/2022
USG Toraks 18/03/22
Permasalahan
1. Sesak nafas e.c gangguan restriksi
2. Belum tegak jenis
3. leukositosis
4. Hipoalbuminemia
5. Peningkatan fungsi hati
6. Cardiomegali
7. Underweight
8. Ascites
Diagnosis
1. Susp tumor paru kanan T3NXM1b (metastasis hepar) Stage IVa PS 2 dd susp
empiema hemitoraks dextra
2. CAP PSI 109 RS IV mortality 8,2 - 9,3%
3. Susp. sirosis hepatis dd hepatitis drug induce dd Abses Hepar dd Hepatitis
Viral
 Tatalaksana
Medikamentosa
IVFD RL 20 gtt/min
O2 2LPM NC
Ceftriaxone 2x1 gram IV
Azitromisin 1x500mg po
Omeprazole 1x40mg
Curcuma 3x1 tab
VIP albumin 3x1 Caps
Furosemide 1x40mg IV
Albumin 1x20% fls

Non Medikamentosa
Diet TKTP + ekstra putih telur
DC Catheter (monitor balans cairan)
Raber Sp.PD (Peningkatan fungsi hati, hipoalbumin)
Konsul Sp.Jp (Cardiomegaly)
Konsul Sp.GK (underweigt)
 Rencana
Rencana diagnostik Monitoring/
• CT Scan Toraks dengan kontras Gejala Klinis
• Pemeriksaan CEA, NSE, AFP Tanda-tanda vital
• Bronkoskopi → Patologi Anatomi Pemeriksaan fisis paru
Cek albumin 24 jam post albumin fls
• Transtorakal biopsy
Cek DL serial 3 hari post antibiotik
• Pewarnaan gram sputum dan darah MO Cek Foto Thorax 5 hari post antibiotik
• Kultur MO dahak dan darah, resistensi
antibiotik
• USG Abdomen
• Anti HCV, HbsAg, Anti HAV
• Urine lengkap
KASUS 2
Pasien

Identitas
• Nama : Tn. S
• Jenis Kelamin: Laki-laki
• Usia : 43 tahun
• MRS : 22 Maret 2022,
• RM : 674551
• Alamat : Lampung Utara
Anamnesis
Keluhan utama : Batuk
Riwayat Penyakit Sekarang :
• Batuk hilang timbul sejak 11 hari yang lalu, batuk disertai dahak.berwarna putih tidak disertai darah .
• Keluhan nyeri dada seperti ditusuk-tusuk menjalar hingga punggung.
• Keluhan sesak napas disangkal
• Keluhan demam disangkal.
• Keluhan mual, muntah tidak ada.
• Penurunan nafsu makan sejak 2 bulan yang lalu.
• Keluhan penurunan berat badan 4 kg dalam 4 bulan terakhir.
• Pembengkakan pada kedua tungkai disangkal.
• BAB dan BAK dalam batas normal.
• Riwayat penyakit sebelumnya: HT (-), DM (-), TB(-), OAT (-), Asthma (-), Peny. Jantung (-), Peny. ginjal (-) keganasan
(-)

• Riwayat penyakit keluarga: HT (-), DM (-), TB (-), OAT (-), Asthma (-), Peny. Jantung (-), Peny. ginjal (-) keganasan (-)

• Riwayat kontak dengan pasien TB : tidak ada.

• Riwayat merokok : perokok aktif (+) selama 30 tahun, rokok linting 24 linting/hari (+) (IB 720 Berat)

• Resiko HIV : Tattoo (-), multipartner sex (-), tranfusi darah (-), IVDU (-), Alkohol (-)

• Pekerjaan : karyawan

• Riwayat diagnosis dan pengobatan :

▪ Pada tanggal 26 Januari 2022 pasien dirawat di RS Handayani Dokter melakukan pemeriksaan laboratorium,
USG Abdomen, CT Scan thorax dan foto toraks. Hasil pemeriksaan menunjukkan terdapat efusi pleura bilateral,
massa di limpa.
▪ Pasien dirujuk ke RSAM pada tanggal 22 Maret 2022 untuk mendapatkan pemeriksaan dan tatalaksana lebih
lanjut.
Pemeriksaan Fisis
• Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
• Tingkat Kesadaran : GCS E4V5M6
• Vital sign
VAS SCORE 4

TD : 120/80 mmHg BB : 40 kg BMI Norm

HR : 83 x/m Bpm TB : 160 cm L 18,5-22,9
RR : 18 x/m x/min BMI : 15,6 kg/m2 P 18,5-22,9
Temp : 36.8 o
C SpO2 : 99% RA
• Kepala : Konjungtiva anemis (-); sklera ikterik (-) ; oral thrush (-), miosis (-), ptosis (-)

• Leher : JVP 5+0 cm H20 at 30 o; perbesaran kelenjar limfe superfisial (+), terdapat benjolan di coli kiri sebanyak 2, dengan
ukuran sebesar 2x2 cm dan 2x2 cm dengan benjolan yang immobile konsistensi padat dan terdapat benjolan di coli kanan
sebanyak 2, dengan ukuran sebesar 2x2 cm yang immobile konsistensi padat, terdapat benjola di supraclavicula kanan dan
kiridengan ukuran 1,5x2cm yang immobile konsistensi padat,

• Thorax : Cor
‐ Insp : ictus tidak terlihat, venektasi (-/-)
‐ Palp : ictus tidak teraba
‐ Perc : Kanan atas: SIC II Linea Para Sternalis D, Kanan bawah: SIC IV Linea parasternal (D)
Kiri atas: SIC II Linea Para Sternalis S, Kiri bawah: SIC IV Linea mid clavicula S
‐ Ausc : S1 S2 normal, murmur (-), gallop (-)
 Toraks Ausc : -Suara Napas
(ant / post) Dex
Ant
Sin Sin
Post
Dex

Insp : - Statis D=S Skoliosis V V V V

(-)
- Dinamis D=S V V V V

Palpasi : Ant Post ↓ V V ↓

SF Dex Sin Sin Dex

N N N N Rh Ant Post
Dex Sin Sin Dex

N N N N - - - -
↑ N N ↑ - - - -
+ - - +
Perkusi : Ant Post Whz Ant Post
Dex Sin Sin Dex Dex Sin Sin Dex

S S S S - - - -
S S S S - - - -
R S S R - - - -
• Abdomen : datar, soefl, Bising usus (+) normal,
tenderness (-), Hepar teraba 1 jari b.a.c, spleen dbn
5 5 - -
• Extremitas : motorik 5 5
oedema
- -

Nyeri tekan (-), hiperemis (-)

 Laboratorium
Nilai
Tgl: 15 Maret 2022
Hb 9,9 g/dL 11,4 – 15,1
Leukosit 32.700 /µL 4.700 – 11,300
Hematokrit 31 % 38 – 42
Eritrosit 3,8 Juta/µL 3.8 – 5.2
Trombosit 339.000 /µL 142.000 – 424.000
MCV 83 fL 80 – 93
MCH 26 Pg 27 – 31
MCHC 32 g% 32 – 36
Basofil 0 % 0–1
Eosinofil 0 % 2-4
Batang 0 % 3-5
Segmen 88 % 50 - 70
Limfosit 5 % 25 - 40
Monosit 7 2-8
LED 100 Mm/jam 0-20
 Laboratorium
Value (RSSA)
Tgl: 15/03/2022
GDS 101 mg/dL < 200

Ureum 44 mg/dL 18-55

Creatinine - mg/dL < 1,2

GFR - mg/min > 75

Na 131 mg/dL 135 - 147

K 4 mg/dL 3.5 – 5.0

Cl 99 mg/dL 95 - 105

SGPT 59 u/L 0-35

SGOT 31 u/L 0-35

Bilirubin total - Mg/dL 0,1-1

Bilirubin direk - Mg/dL 0,0-0,2

Bilirubin indirek - Mg/dL -

Pemeriksaan Foto Toraks (RSH Tgl :
16/02/2022)
USG Abdomen
21/02/2022
CT Scan 26/01/2022
Permasalahan
1. Batuk e.c Infeksi paru
2. Tumor belum tegak jenis
3. Limfadenopati regio colli dan supraclavicula multiple
bilateral
4. leukositosis
5. Peningkatan fungsi hati
6. Underweight
Diagnosis
1. Effusi pleura bilateral minimal e.c susp tumor paru TXN3M1c ( efusi pleura +
limfadenopati coli bilateral) Stage IVB PS 2 dengan infeksi sekunder
2. CAP PSI 83 RS III Mortality 0,9 – 2,8%
 Tatalaksana
Medikamentosa
IVFD RL 20 gtt/min
Ceftriaxon 2x1gr IV
Azitromisin 1x500mg PO
Methylprednisolone 2x62,5mg
Omeprazole 1x40mg IV
Ambroxol 3x30mg Po
Natrium diclofenac 2x50mg PO

Non Medikamentosa
Diet TKTP
Raber Sp.PD (peningkatan fungsi hati, tumor limpa)
Konsul Sp.GK (underweight)
 Rencana
Rencana diagnostik Monitoring/
•Foto thorax PA Gejala Klinis
•Usg thorax Tanda-tanda vital
•Bronkoskopi → Patologi Anatomi Pemeriksaan fisis paru
Cek DL serial 3 hari post antibiotik
•Pemeriksaan CEA, NSE, AFP
Foto thorax PA serial 5 post antibiotik
•CT Scan abdomen dengan kontras
•Pewarnaan gram sputum dan darah
•Kultur MO dahak dan darah , uji resistensi
TERIMA KASIH