LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

MATERNITAS POST PARTUM PADA Ny.S DI RUANG PONED

PKM PETERONGAN

Dosen pembimbing:

Mukhoirotin, S.Kep.Ns.M.Kep

Disusun Oleh:

Nama: Dewi Nur Afifah

Nim: 7420021

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM

JOMBANG

2021
 LEMBAR PENGESAHAN
Asuhan keperawatan ini disusun untuk memenuhi tugas keperawatan Maternitas
prodi profesi NERS Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Pesantren Tinggi Darul
‘Ulum Jombang di PKM PETERONGAN
Telah dikonsulkan dan disetujui pada
Hari/tanggal :
Nama Mahasiswa : Dewi Nur Afifah
NIM : 7420021
Ruang : PONED

Mahasiswa

( Dewi Nur Afifah )

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( Mukhoirotin, S.Kep.Ns.M.Kep ) ( Arifudin Dwi Jayanto, S.Kep.,Ns )

NIPY. 11 010901 051 NIP. 198604052011011004

Kepala BLUD PKM Peterongan

( dr. Helena Agestine Mayang Sari )

NIP. 198508172011012010

ii
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT atas rahmat dan
hidayah-nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Laporan
Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Maternitas post partum Ny.S di Ruang
PONED PKM PETERONGAN.
Dalam penyusunan askep ini kami telah mendapatkan bantuan dari
beberapa pihak. Oleh karena itu, kami mengucapkan beribu terima kasih kepada:
1. Rektor UNIPDU Jombang : Bapak Prof. Dr. H. Ahmad zahro, MA

2. Dekan FIK : Ibu Pujiani, S.Kep. Ns, M.Kes

3. Ka. Prodi Profesi Ners : Bapak Mukhamad Rajin, S.kep Ns. M.kes

4. Dosen Pembimbing Akademik : Mukhoirotin, S.Kep.Ns.M.Kep

5. Kepala BLUD PKM : dr. Helena Agestine Mayang Sari

6. Pembimbing Klinik : Arifudin dwi jayanto, S.Kep.,Ns

7. Orang tua, dosen, dan teman-teman atas do’a dan dorongannya.

Semoga dengan adanya asuhan keperawatan ini dapat menunjang dalam

proses belajar. Penulis pun menyadari sepenuhnya bahwa asuhan keperawatan ini
masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun
penulis harapkan dari pembaca asuhan keperawatan ini.
Akhirnya penulis memohon petunjuk dan perlindungan kepada Allah
SWT, semoga askep ini dapat bermanfaat bagi penulis khususnya dan bagi
pembaca pada umumnya.

Jombang, 13 Juli 2021

Dewi Nur Afifah

iii
 DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan.................................................................................................ii
Kata Pengantar....................................................................................................... iii
Daftar isi................................................................................................................. iv
BAB 1 PENDAHULUAN.......................................................................................1
1.1 Anatomi fisiologi ginjal....................................................................................1
1.2 Definisi.............................................................................................................. 2
1.3 Etiologi.............................................................................................................. 3
1.4 Patofisiologi.......................................................................................................4
1.5 Pathway..............................................................................................................6
1.6 Manifestasi klinis...............................................................................................7
1.7 Komplikasi.......................................................................................................10

BAB II KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN..................................................12

2.1 Pengkajian........................................................................................................12
2.2 Pemeriksaan fisik.............................................................................................17
2.3 Diagnosa keperawatan.....................................................................................18
2.4 Intervensi..........................................................................................................18
2.5 Implementasi keperawatan...............................................................................21
2.6 Evaluasi keperawatan.......................................................................................21
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................23

iv
 BAB I

TINJAUAN PUSTAKA
1.1 Anatomi Fisiologi

Sistem reproduksi wanita terdiri dari organ interna, yang terletak di

dalam rongga pelvis dan ditopang oleh lantai pelvis, dan genetalia
eksterna, yang terletak di perineum. Struktur reproduksi interna dan
eksterna berkembang menjadi matur akibat rangsang hormon estrogen dan
progesteron (Bobak, 2005).
Struktur interna
a. Vulva : Nama yang diberikan untuk struktur genetalia externa.
Kata ini berarti penutup atau pembungkus yang berbentuk lonjong,
berukuran panjang, mulai klitoris, kanan kiri dibatasi bibir kecil
sampai ke belakang dibatasi perineum.
b. Mons pubis : Jaringan lemak subkutan berbentuk bulat yang lunak
dan padat serta merupakan jaringan ikat jarang di atas simfisis
pubis.
c. Labia mayora : Dua lipatan kulit panjang melengkung yang
menutupi lemak dan jaringan kulit yang menyatu dengan mons
pubis.
d. Labia minora : Terletak di antara dua labia mayora, merupakan
lipatan kulit yang panjang, sempit, dan tidak berambut yang ,
memanjang ke arah bawah dari bawah klitoris dan dan menyatu
dengan fourchett. Pembuluh darah yang sangat banyak membuat
labia berwarna merah kemerahan dan memungkankan labia minora
membengkak, bila ada stimulus emosional atau stimulus fisik.
Kelenjar-kelenjar di labia minora juga melumasi vulva.
e. Klitoris : Organ pendek berbentuk silinder dan yang terletak tepat
di bawah arkus pubis.
f. Vestibulum : Ialah suatu daerah yang berbentuk seperti perahu atau
lonjong, terletak di antara labia minora, klitoris dan fourchette.

1
 g. Fourchette : Lipatan jaringan transversal yang pipih dan tipis, dan
terletak pada pertemuan ujung bawah labia mayora dan minora.
h. Perineum : Daerah muskular yang ditutupi kulit antara introitus
vagina dan anus,
Struktur interna
a. Ovarium : Ovarium terletak di setiap sisi uterus, di bawah dan di
belakang tuba falopi. Dua fungsi ovarium adalah
menyelenggarakan ovulasi dan memproduksi hormon. Saat lahir,
ovarium wanita normal mengandung banyak ovum primordial.
b. Tuba fallopi : Merupakan jalan bagi ovum. Ovum didorong di
sepanjang tuba, sebagian oleh silia, tetapi terutama oleh gerakan 10
peristaltis lapisan otot. Esterogen dan prostaglandin mempengaruhi
gerakan peristaltis.
c. Uterus : Organ berdinding tebal, muskular, pipih, cekung yang
tampak mirip buah pir yang terbalik. Tiga fungsi uterus adalah
siklus menstruasi dengan peremajaan endometrium, kehamilan dan
persalinan.
d. Vagina : Suatu tuba berdinding tipis yang dapat melipat dan
mampu meregang secara luas. Cairan vagina berasal dari traktus
genetalis atas atau bawah, Cairan sedikit asam
1.2 Definisi

Post partum adalah masa sesudah persalinan dapat juga disebut masa
nifas (puerperium) yaitu masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk
pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. Post partum
adalah masa 6 minggu sejak bayi lahir sampai organ-organ reproduksi
sampai kembali ke keadaan normal sebelum hamil (Bobak, 2010) . Partus
di anggap spontan atau normal jika wanita berada dalam masa aterm,
tidak terjadi komplikasi, terdapat satu janin presentasi puncak kepala dan
persalinana selesai dalam 24 jam (Bobak, 2005).

2
1.3 Etiologi

Partus normal adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang telah

cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau
jalan lain, dengan bantuan.
a. Partus dibagi menjadi 4 kala :
1. kala I, kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol
sampai pembukaan lengkap.
2. Kala II, gejala utama kala II adalah His semakin kuat dengan
interval 2 sampai 3 menit, dengan durasi 50 sampai 100 detik.
Menjelang akhir kala I ketuban pecah yang ditandai dengan
pengeluaran cairan secara mendadak. Ketuban pecah pada
pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan mengejan.
3. Kala III, setelah kala II kontraksi uterus berhenti 5 sampai 10
menit. Dengan lahirnya bayi, sudah dimulai pelepasan plasenta. 11
4. Kala IV, dimaksudkan untuk melakukan observasi
b. Faktor penyebab ruptur perineum diantaranya adalah faktor ibu, faktor
janin, dan faktor persalinan pervaginam.
c. Faktor Ibu
1. Paritas : Jumlah kehamilan yang mampu menghasilkan janin hidup
di luar rahim (lebih dari 28 minggu).
2. Meneran : Proses persalinan normal berlangsung, ibu akan
mengejan dan mendorong bayi keluar dari rahim, vagina dan
perineumnya akan mengalami tekanan yang sangat kuat. Hal ini
berisiko tinggi menyebabkan luka robekan pada vagina dan
perineum yang dapat menyebabkan perdarahan pascapersalinan.
Oleh karena itu, untuk memperbaiki bagian yang robek tersebut,
dengan melakukan penjahitan. Selain robekan alami akibat proses
mengejan, jahitan pasca melahirkan normal (Kevin Andrian, 2020).
d. Faktor Janin
1. Berat Badan Bayi Baru lahir : Berat janin pada waktu lahir lebih
dari 4000 gram. Makrosomia disertai dengan meningkatnya resiko
trauma persalinan melalui vagina seperti distosia bahu, kerusakan

3
 fleksus brakialis, patah tulang klavikula, dan kerusakan jaringan
lunak pada ibu seperti laserasi jalan lahir dan robekan pada
perineum.
2. Presentasi : Letak hubungan sumbu memanjang janin dengan
sumbu memanjang panggul ibu.
a) Presentasi Muka : Letak janin memanjang, sikap extensi
sempurna dengan diameter pada waktu masuk panggul atau
diameter submentobregmatika sebesar 9,5 cm.
b) Presentasi Dahi : Sikap ekstensi sebagian (pertengahan), hal ini
berlawanan dengan presentasi muka yang ekstensinya
sempurna.
e. Faktor Persalinan Pervaginam
1. Vakum ekstrasi : Tindakan bantuan persalinan, janin dilahirkan
dengan ekstrasi menggunakan tekanan negatif dengan alat vacum
yang dipasang di kepalanya.
2. Ekstrasi Cunam/Forsep : Suatu persalinan buatan, janin dilahirkan
dengan cunam yang dipasang di kepala janin.
3. Embriotomi : Prosedur penyelesaian persalinan dengan jalan
melakukan pengurangan volume dengan tujuan untuk memberi
peluang yang lebih besar untuk melahirkan keseluruhan tubuh bayi
tersebut (Syaifuddin, 2009).
4. Persalinan Presipitatus : Persalinan yang berlangsung sangat cepat,
berlangsung kurang dari 3 jam, dapat 13 disebabkan oleh
abnormalitas kontraksi uterus dan rahim yang terlau kuat.
(Cunningham, 2009)
1.4 Patofisiologi

Adaptasi Fisiologi 1) Infolusi uterus adalah Proses kembalinya

uterus ke keadaan sebelum hamil setelah melahirkan, proses ini dimulai
segera setelah plasenta keluar akibat kontraksi otot-otot polos uterus. Pada
akhir tahap ketiga persalinan, uterus berada di garis tengah, kira-kira 2 cm
di bawah umbilikus dengan bagian fundus bersandar pada promontorium
sakralis. Pada masa pasca partum penurunan kadar hormon menyebapkan

4
terjadinya autolisis, perusakan secara langsung jaringan hipertrofi yang
berlebihan. Sel-sel tambahan yang terbentuk selama masa hamil menetap.
Inilah penyebap ukuran uterus sedikit lebih besar setelah hamil. 2)
Kontraksi intensitas meningkat secara bermakna segera setelah bayi lahir,
diduga terjadi sebagai respon terhadap penurunan volume intrauterin yang
sangat besar. Hormon oksigen yang dilepas dari kelenjar hipofisis
memperkuat dan mengatur kontraksi uterus, mengopresi pembuluh darah
dan membantu hemostasis. Salama 1-2 jam pertama pasca partum
intensitas kontraksi uterus bisa berkurang dan menjadi tidak teratur. Untuk
mempertahankan kontraksi uterus, suntikan oksitosin secara intravena atau
intramuskuler diberikan segera setelah 14 plasenta lahir. Ibu yang
merencanakan menyusui bayinya, dianjurkan membiarkan bayinya di
payudara segera setelah lahir karena isapan bayi pada payudara
merangsang pelepasan oksitosin. b. Adaptasi psikologis Menurut
Hamilton, 1995 adaptasi psikologis ibu post partum dibagi menjadi 3 fase
yaitu : 1) Fase taking in / ketergantungan Fase ini dimuai hari pertama dan
hari kedua setelah melahirkan dimana ibu membutuhkan perlindungandan
pelayanan. 2) Fase taking hold / ketergantungan tidak ketergantungan Fase
ini dimulai pada hari ketiga setelah melahirkan dan berakhir pada minggu
keempat sampai kelima. Sampai hari ketiga ibu siap untuk menerima
peran barunya dan belajar tentang semua halhal baru. Selama fase ini
sistem pendukung menjadi sangat bernilai bagi ibu muda yang
membutuhkan sumber informasi dan penyembuhan fisik sehingga ia dapat
istirahat dengan baik 3) Fase letting go / saling ketergantungan Dimulai
sekitar minggu kelima sampai keenam setelah kelahiran. Sistem keluarga
telah menyesuaiakan diri dengan anggotanya yang baru. Tubuh pasian
telah sembuh, perasan rutinnya telah kembali dan kegiatan hubungan
seksualnya telah dilakukan kembali (Aspiani, 2017).

5
 1.5 Pathway

Post partum normal

Perubahan fisiologi Perubahan psikologi

Proses involusi Vagina & perineum Laktasi Struktur & karakter payudara ibu Aliran darah di
payudara berurai
dari uterus
↑ Kadar ocytosin, Ruptur jaringan Pembuluh Hormon estrogen
↑ kontraksi uterus darah rusak
Retensi darah di
Personal hygiene Prolaktin ↑ pembuluh payudara
Nyeri Trauma kurang baik Perdarahan
mekanik
Pembentukan asi Bengkak
Genetalia kotor Syok hipovolemik
Nyeri akut
Asi keluar Penyempitan pada
Resiko terjadi infeksi ductus intiverus

Payudara
bengkak Asi tidak keluar

Mastitis 6
Retensi asi Menyusui tidak efektif
Ketergantungan Ketergantunngan kemandirian Kemandirian

Butuh perlindungan Belajar Kondisi tubuh Resiko perubahan peran

& pelayanan mengenai mengalami menjadi orang tua
perawatan perubahan
diri & bayi
Berfokus pada diri
sendiri & cemas
Butuh informasi

Gangguan pola tidur

Kurang pengetahuan

7
1.6 Manifestasi Klinis

Menurut Kumalasari (2015) periode post partum ialah masa enam

minggu sejak bayi lahir sampai organ-organ reproduksi kembali ke

keadaan normal sebelum hamil. Periode ini kadang-kadang disebut

puerperium atau trimester keempat kehamilan.

a. Sistem reproduksi

1. Proses involusi : Proses kembalinya uterus ke keadaan sebelum

hamil setelah melahirkan, proses ini dimulai segera setelah

plasenta keluar akibat kontraksi otot-otot polos uterus.

2. Kontraksi :Kontraksi uterus meningkat secara bermakna segera

setelah bayi lahir, hormon oksigen yang dilepas dari kelenjar

hipofisis memperkuat dan mengatur kontraksi uterus, mengopresi

pembuluh darah dan membantu hemostasis.

3. Tempat plasenta : Segera setelah plasenta dan ketuban

dikeluarkan, kontraksi vaskular dan trombus menurunkan tempat

plasenta ke suatu area yang meninggi dan bernodul tidak teratur.

4. Lochea : Lochea rubra terutama mengandung darah dan debris

trofoblastik. Lochea serosa terdiri dari darah lama, serum,

leukosit dan denrus jaringan. Lochea alba mengandung leukosit,

desidua, sel epitel, mukus, serum dan bakteri. Lochea alba bisa

bertahan 2-6 minggu setelah bayi lahir.

5. Serviks : Serviks setinggi segmen bawah uterus tetap edematosa,

tipis, dan rapuh selama beberapa hari setelah ibu melahirkan.

7
 6. Vagina : Vagina yang semula sangat teregang akan kembali

secara bertahap ke ukuran sebelum hamil, 6-8 minggu setelah

bayi lahir.

b. Sistem endokrin

1. Hormon plasenta : Penurunan hormon human plasental lactogen,

esterogen dan kortisol, serta placental enzyme insulinase membalik

efek diabetagenik kehamilan. Sehingga kadar gula darah menurun

secara yang bermakna pada masa puerperium.

2. Hormon hipofisis : Waktu dimulainya ovulasi dan menstruasi pada

wanita menyusui dan tidak menyusui berbeda. Kadar prolaktin

serum yang tinggi pada wanita menyusui tampaknya berperan

dalam menekan ovulasi. Karena kadar follikel-stimulating hormone

terbukti sama pada wanita menyusui dan tidak menyusui di

simpulkan ovarium tidak berespon terhadap stimulasi FSH ketika

kadar prolaktin meningkat

3. Abdomen : Apabila wanita berdiri di hari pertama setelah

melahirkan, abdomenya akan menonjol dan membuat wanita

tersebut tampak seperti masih hamil. Diperlukan sekitar 6 minggu

untuk dinding abdomen kembali ke keadaan sebelum hami.

4. Sistem urinarius : Fungsi ginjal kembali normal dalam waktu satu

bulan setelah wanita melahirkan.

5. Sistem cerna : Nafsu makan, Mortilitas, Defekasi

6. Payudara : Konsentrasi hormon yang menstimulasai perkembangan

payudara selama wanita hamil (esterogen, progesteron, human

8
 chorionik gonadotropin, prolaktin, krotison, dan insulin) menurun

dengan cepat setelah bayi lahir.

a) Ibu tidak menyusui : Kadar prolaktin akan menurun dengan

cepat pada wanita yang tidak menyusui

b) Ibu yang menyusui : Sebelum laktasi dimulai, payudara teraba

lunak dan suatu cairan kekuningan, yakni kolostrum.

7. Sistem kardiovaskuler

a) Volume darah : Perubahan volume darah tergantung pada

beberapa faktor misalnya Kehilangan darah merupakan akibat

penurunan volume darah total yang cepat tetapi terbatas.

Setelah itu terjadi perpindahan normal cairan tubuh yang

menyebapkan volume darah menurun dengan lambat. Pada

minggu ketiga dan keempat setelah bayi lahir, volume darah

biasanya menurun sampai mencapai volume sebelum lahir.

b) Curah jantung : denyut jantung volume sekuncup dan curah

jantung meningkat sepanjang masa hamil.

c) Tanda-tanda vital : Beberapa perubahan tanda-tanda vital bisa

terlihat, jika wanita dalam keadaan normal

8. Sistem neurologi : Perubahan neurologis selama puerperium

merupakan kebalikan adaptasi neurologis yang terjadi saat wanita

hamil dan disebapkan trauma yang dialami wanita saat bersalin dan

melahirkan.

9. Sistem muskuluskeletal : Adaptasi sistem muskuluskeletal ibu yang

terjadi selama masa hamil Adaptasi ini mencakup hal-hal yang

9
 membantu relaksasi dan hipermobilitas sendi dan perubahan pusat

berat ibu akibat pembesaran rahim.

10. Sistem integument : Kloasma yang muncul pada masa hamil

biasanya menghilang saat kehamilan berakhir.

1.7 Komplikasi
a. Perdarahan : Kehilangan darah lebih dari 500 cc setelah kelahiran
kriteria perdarahan didasarkan pada satu atau lebih tanda-tanda sebagai
berikut:
1. Kehilangan darah lebih dai 500 cc 2) Sistolik atau diastolik tekanan
darah menurun sekitar 30 mmHg 3) Hb turun sampai 3 gram %.
tiga penyebap utama perdarahan antara lain :
a) Atonia uteri : pada atonia uteri uterus tidak mengadakan
kontraksi dengan baik dan ini merupakan sebab utama dari
perdarahan post partum.
b) laserasi jalan lahir : perlukan serviks, vagina dan perineum
dapat menimbulkan perdarahan banyak bila tidak direparasi
dengan segera dan terasa nyeri.
c) Retensio plasenta, hampir sebagian besar gangguan pelepasan
plasenta disebapkan oleh gangguan kontraksi uterus.
d) Lain-lain
1) Sisa plasenta atau selaput janin yang menghalangi kontraksi
uterus sehingga masih ada pembuluh darah yang tetap
terbuka
2) Ruptur uteri, robeknya otot uterus yang utuh atau bekas
jaringan parut pada uterus setelah jalan lahir hidup.
3) Inversio uteri (Wiknjosastro, 2009).
b. Infeksi puerperalis di definisikan sebagai; inveksi saluran reproduksi
selama masa post partum. Insiden infeksi puerperalis ini 1 % - 8 %,
ditandai adanya kenaikan suhu > 38 0 dalam 2 hari selama 10 hari
pertama post partum.
c. Endometritis adalah infeksi dalam uterus paling banyak disebapkan

10
 oleh infeksi puerperalis. Bakteri vagina, pembedahan caesaria, ruptur
membran memiliki resiko tinggi terjadinya endometritis
d. Mastitis Yaitu infeksi pada payudara.
e. Infeksi saluran kemih Insiden mencapai 2-4 % wanita post partum,
pembedahan meningkatkan resiko infeksi saluran kemih. Organisme
terbanyak adalah Entamoba coli dan bakterigram negatif lainnya.
f. Tromboplebitis dan thrombosis Semasa hamil dan masa awal post
partum, faktor koagulasi dan meningkatnya status vena menyebapkan
relaksasi sistem vaskuler, akibatnya terjadi tromboplebitis
(pembentukan trombus di pembuluh darah dihasilkan dari dinding
pembuluh darah) dan thrombosis (pembentukan trombus)
tromboplebitis superfisial terjadi 1 kasus dari 500 – 750 kelahiran pada
3 hari pertama post partum.
g. Emboli yaitu : partikel berbahaya karena masuk ke pembuluh darah
kecil
h. Post partum depresi : ibu bingung dan merasa takut pada dirinya.
Tandanya antara lain, kurang konsentrasi, kesepian tidak aman,
perasaan obsepsi cemas, kehilangan kontrol, dan lainnya.
i. Tanda – Tanda Bahaya Post Partum Perdarahan dalam keadaan dimana
plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi rahim baik, dapat dipastikan
bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan jalan lahir. Tanda-
tanda yang mengancam terjadinya robekan perineum antara lain :
1) Kulit perineum mulai melebar dan tegang.
2) Kulit perineum berwarna pucat dan mengkilap.
3) Ada perdarahan keluar dari lubang vulva, merupakan indikasi
robekan pada mukosa vagina.

11
 BAB II

KONSEP ASKEP

2.1 Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses
keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan
perumusan kebutuhan atau masalah klien. Data yang dikumpulkan
meliputi data biologis, psikologis, social dan spiritual. Kemampuan
perawat yang diharapkan dalam melakukan pengkajian adalah mempunyai
kesadaran/tilik diri, kemampuan mengobservasi dengan akurat,
kemampuan berkomunikasi terapeutik dan senantiasa mampu berespon
secara efektif. Pada dasarnya tujuan pengkajian adalah mengumpulkan
data objektif dan subjektif dari klien Aplikasi pengkajian yaitu
1. Identitas
Identitas klien dan identitas penanggung jawab meliputi nama, umur,
alamat, pekerjaan, tanggal lahir, suku bangsa, status perkawinan,
pendidikan, ruang rawat, nomor medical record, diagnosa medis,
alasan masuk, keadaan umum, tanda-tanda vital
2. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan pada klien dengan post partum adalah
nyeri pada daerah perineum atau vagina
3. Riwayat penyakit sekarang
Klien merasakan nyeri karena trauma akibat proses persalinan, ASI
sudah keluar dan klien dapat memberikan ASI pada bayinya
4. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit yang pernah diderita yang ada hubungannya dengan
penyakit sekarang (post partum spontan)
5. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit yang pernah diderita menyangkut penyakit keluarga
atau keturunan
6. Riwayat obstetric
a. Keadaan haid, tentang menarche, siklus haid, hari pertama haid
terakhir, jumlah dan warna darah keluar, encer, menggumpal,

12
 lamanya haid, nyeri atau tidak dan berbau.
b. Riwayat kehamilan, berapa kali melakukan antenatal care, selama
kehamilan periksa dimana, ukur tinggi badan dan berat badan.
c. Riwayat persalinan, jenis persalinan spontan atau sectio caesaria,
penyulit selama persalinan.
7. Pengembangan masalah fisiologis yang terdiri dari pemenuhan
kebutuhan oksigen, pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit,
gangguan mengunyah, gangguan menelan, pemenuhan kebutuhan
eliminasi /pergerakan bowel, urinary, excrements, menstruasi,
pemenuhan kebutuhan aktivitas dan istirahat. Secara rinci
pengembangan teori dengan masalah fisiologis adalah sebagai berikut:
a. Pemenuhan kebutuhan Oksigen/Udara
1) Saluaran Pernafasan
a) Sumbatan pada saluran pernafasan oleh benda asing.
b) Kelaianan pada saluran pernafasan daaan peningkatan
resistensi jalan pernafasan.
b. pemenuhan kebutuhan air/cairan dan makanan/nutrisi
1) Jenis makanan dan cairan yang tidak disukai dan
mempengaruhi
a) Yang berbeda dengan kebiasaan
b) Yang berbeda dari standar
c) Yang bnertentangan dengan kondisi individu.
2) Kondisi internal dan eksternal pemasukan makanan dan cairan
a) Hal-hal yang perlu diperhatiakan
1) Kondisi fisik
2) Stimulasi fisik
3) Perilaku yang tidak biasa
4) Kondisi lingkungan yang mempengaruhi asupan
b) Manfaat asupan cairan makanan
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi dan ekskresi
a) Perubahan pergerakan bowel dan feces
1) Konstipasi-diare

13
 2) Perubahan kepadatan, warna dan karakteristik faeces
3) Perubahan intregitas bowel, fungsi, dan perubahan
struktur
b) Perubahan pola urinary, urin dan integritas organ
1) Perubahan pola urinary
2) Perubahan kualitas dan kuantitas urine
3) Perubahan struktur dan fungsi integritas organ
4) Aktivitas dan istirahat
a) Tingkat aktivitas sehari-hari
1) Pola aktivitas sehari-hari
2) jenis,frekuensi dan lamanya latihan fisik
b) Gangguan pergerakan
1) Penyabab ngangguan pergerakan
2) Tanda dan gejala
3) Efek dan gangguan pergerakan

2.2 Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum.
Keadaan umum, keadaan umum klien biasanya lemah setelah
persalinan.
b. Kesadaran
Kesadaran klien biasanya baik (composmentis)
c. Kepala.
Bentuk kepala, kulit kepala, apakah kotor atau berketombe, rambut
apakah tampak lusuh atau kusut, apakah ada luka/ laserasi.
d. Mata
Bentuk bola mata, ada tidaknya gerak mata, konjungtiva anemis atau
tidak, bentuk mata simetris atau tidak.
e. Hidung
Ada tidaknya septuminasi, polip dan kebersihan
f. Telinga
Kebersihan atau tidaknya kelainan fungsi pendengaran, kelainan

14
 anatomi pada telinga.
g. Mulut
Bentuk bibir simetris atau tidak, kelembapan, kebersihan mulut, ada
tidaknya pembesaran tonsil, ada tidaknya kelainan bicara.
h. Gigi
Jumlah gigi lengkap atau tidak, kebersihan gigi, ada tidaknya
peradangan pada gusi atau caries gigi.
i. Leher
Ada tidaknya pembesaran kelenjar thyroid dan vena jugularis.
j. Integumen
Warna kulit, apakah pucat atau tidak, kebersihan, turgor kulit, tekstur
kulit.
k. Payudara
Payudara membesar, areola mammae warnanya lebih gelap, papilla
mammae menonjol, keluar colostrum ASI.
l. Dada
1. Jantung
Inspeksi: seperti tak tampak retraksi dinding dada
Perkusi : bunyi pekak
Palpasi : seperti tak ada nyeri tekan, tak teraba ictus cordis
Auskultasi : seperti S1, S2 reguler
2. Paru-paru
Inspeksi: seperti tidak ada jejas
Perkusi : bunyi sonor
Palpasi :seperti tidak ada nyeri tekan, fokal fremitus seimbang
kanan dan kiri
Auskultasi: vesikuler
m.Abdomen.

Inspeksi : diastasis rektus abdominalis

Auskultasi : fungsi pencernaan untuk mengetahui bising usus

Perkusi : kuadran I bunyi redup, kuadran II, III, IV tympani

15
 Palpasi : involusi uterus suatu proses dimana uterus kembali

kekondisi sebelum hamil, fundus uterus, kandung kemih dan kontraksi

n. Genital.

1. Vagina (integritas kulit, edema, hematom)

2. Perineum : utuh/ episiotomi/ ruptur

3. Lochea ( jumlah, jenis, konsistensi, bau)

o. Ekstremitas atas dan bawah: seperti tidak ada bengkak, tidak ada

varises (Sulistyawati & Nugraheny, 2010).

2.3 Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis

b. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan laserasi dan proses

persalinan.

c. Resiko menyusui tidak efektif berhubungan dengan kurang

pengetahuan cara perawatan payudara bagi ibu menyusui.

2.4 Intervensi

Tujuan &
No Diagnosa Kriteria Intervensi (SIKI)
. (SDKI) Hasil (SLKI)
1 Nyeri akut Tingkat Manajemen Nyeri
berhubungan Nyeri Observasi
dengan agen Ekspektasi: - Identifikasi lokasi, karakteristik,
pencedera menurun Kriteria durasi, frekuensi, kualitas,
hasil: intensitas nyeri
fisiologis.
- Identifikasi skala nyeri
- Kemampuan - Identifikasi respons nyeri non verbal
Gejala dan menuntaskan - Identifikasi faktor yang
tanda mayor aktifitas memperberat dan memperingan
Subjektif: meningkat nyeri
1. Mengeluh - Keluhan nyeri - Identifikasi pengetahuan dan
nyeri menurun keyakinan tentang nyeri
Objektif: - Meringis - Identifikasi pengaruh budaya
2. Tampak menurun terhadap respon nyeri
meringis - Sikap protektif - Identifikasi pengaruh nyeri pada
3. Bersikap menurun kualitas hidup
protektif - Gelisah

16
 (misal menurun - Monitor keberhasilan terapi
waspada, - Kesulitan tidur komplementer yang sudah
posisi menurun diberikan
menghinda - Menarik diri - Monitor efek samping penggunaan
ri nyeri) menurun analgetik
4. Gelisah - Berfokus pada Terapeutik
5. Frekuensi diri sendiri - Berikan teknik nonfarmakologis
nadi menurun yntuk mengurangi rasa nyeri (mis.
meningkat - Diaforesis TENS, hipnosis, akupresur, terapi
6. Sulit tidur menurun musik, biofeedback, terapi pijat,
- Perasaan aromaterapi, teknik imajinasi
Gejala dan depresi terbimbing, kompres hangat/dingin,
tanda minor (tertekan) terapi bermain)
Subjektif: menurun - Kontrol lingkungan yang
(tidak - Perasaan takut memperberat rasa nyeri (mis. suhu
tersedia) mengalami ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Objektif: cidera tulang - Fasilitasi istirahat dan tidur
1. Tekanan
- Pertimbangkan jenis dan sumber
menurun
darah nyeri dalam pemilihan strategi
- Anoreksia
meningkat meredakan nyeri
menurun
2. Pola Edukasi
- Perineum
napas - Jelaskan penyebab, periode, dan
terasa tertekan
berubah pemicu nyeri
menurun - Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Nafsu - Uterus teraba - Anjurkan memonitor nyeri secara
makan membulat mandiri
berubah menurun - Anjurkan menggunakan analgetik
4. Proses - Ketegangan secara tepat
berpikir otot menurun - Ajarkan teknik nonfarmakologis
tergangg - Pupil dilatasi untuk mengurangi rasa nyeri
u menurun Kolaborasi
5. Menarik diri
- Muntah - Kolaborasi pemberian analgetik, jika
6. Berfokus
menurun perlu
pada diri
- Mual menurun
sendiri
- Frekuensi nadi I.08243 Pemberian Analgesik
7. Diaforesis Observasi
membaik
- Pola napas - Identifikasi karakteristik nyeri (mis.
membaik pencetus, pereda, kualitas, lokasi,
- Tekanan darah intensitas, frekuensi, durasi)
- Identifikasi riwayat alergi obat
membaik
- Identifikasi kesesuaian jenis
- Proses berpikir
analgesik (mis. narkotika, non-
membaik
- Fokus membaik narkotik, atau NSAID) dengan
- Fungsi tingkat keparahan nyeri
berkemih - Monitor tanda-tanda vital
membaik sebelum dan sesudah pemberian
- Perilaku analgesik
membaik - Monitor efektifitas analgesik
- Nafsu makan Terapeutik
membaik - Diskusikan jenis analgesik yang

17
 - Pola tidur disukai untuk mencapai analgesik
membaik optimal, jika perlu
- Perimbangkan penggunaan infus
kontinu, atau bolus opioid untuk
mempertahankan kadar dalam
serum
- Tetapkan target efektifitas
untuk mengoptimalkan
respons pasien
- Dokumentasikan respons
terhadap efek analgesik dan efek
yang tidak diinginkan
Edukasi
- Jelaskan efek terapi dan efek samping
obat
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian dosis dan
jenis analgetik, sesuai indikasi
2 Resiko tinggi Tingkat PENCEGAHAN INFEKSI
infeksi infeksi Observasi
berhubungan menurun - Identifikasi riwayat kesehatan dan
dengan laserasi riwayat alergi
dan proses - Identifikasi kontraindikasi
persalinan pemberian imunisasi
- Identifikasi status imunisasi setiap
kunjungan ke pelayanan kesehatan
Terapeutik
- Berikan suntikan pada pada bayi
dibagian paha anterolateral
- Dokumentasikan informasi
vaksinasi
- Jadwalkan imunisasi pada interval
waktu yang tepat
Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat, resiko
yang terjadi, jadwal dan efek
samping
- Informasikan imunisasi yang
diwajibkan pemerintah
- Informasikan imunisasi yang
melindungiterhadap penyakit namun
saat ini tidak diwajibkan pemerintah
- Informasikan vaksinasi untuk
kejadian khusus
- Informasikan penundaan pemberian
imunisasi tidak berarti mengulang
jadwal imunisasi kembali
- Informasikan penyedia anan pekan
imunisasi nasional yang

18
 menyediakan vaksin gratis
3 Resiko menyusui Setelah dilakukan Edukasi Menyusui
tidak efektif intervensi selama 2x - Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi.
berhubungan 24 jam diharapkan - Identifikasi tujuan atau keinginan
dengan kurang status menyusui menyusui.
pengetahuan cara meningkat dengan - Dukung ibu meningkatkan
perawatan kriteria hasil: kepercayaan diri dalam menyusui.
payudara bagi ibu - Perlekatan bayi - Libatkan sistem pendukung :
suami, keluarga, tenaga kesehatan,
menyusui. pada payudara dan masyarakat.
ibu meningkat - Jelaskan manfaat menyusui bagi
- Tetesan/pancara ibu.
n ASI - Ajarkan posisi menyusui dan
perlekatan dengan benar.
meningkat
- Suplai ASI
adekuat
- Kelelahan
maternal
menurun
- Kecemasan
maternal
menurun
- Bayi tidak
rewel

2.5 Implementasi

Selama tahap implementasi perawat melaksanakan rencana asuhan

keperawatan.Instruksi keperawatan diimplementasikan untuk membantu

klien memenuhi kriteria hasil. Dalam implementasi terdapat tiga

komponen tahap implementasi, yaitu: tindakan keperawatan mandiri,

tindakan keperawatan kolaboratif, dan dokumentasi tindakan keperawatan

dan respons klien terhadap asuhan keperawatan (Allen, 1998)

2.6 Evaluasi

Tahap evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang

merupakan perbandingan hasil-hasil yang diamati dengan kriteria hasil

yang dibuat pada tahap perencanaan. Evaluasi dilakukan secara

19
berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan

lainnyasecara umum, evaluasi ditujukan untuk melihat dan menilai

kemampuan klien dalam mencapai tujuan, menentukan apakah tujuan

keperawatan telah tercapai atau belum, mengkaji penyebab jika tujuan

asuhan keperawatan belum tercapai.Evaluasi terbagi menjadi dua jenis

yaitu evaluasi formatif dan evaluasi sumatif. Evaluasi formatif berfokus

pada aktivitas proses keperawatan dan hasil tindakan keperawatan,

dirumuskan dengan empat komponen yang dikenal dengan istilah SOAP,

subyektif(data berupa keluhan klien), objektif (data hasil pemeriksaan),

analisis data (pembandingan data dengan teori), perencanaan. Sedangkan

evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dilakukan setelah semua aktivitas

proses keperawatan selesai dilakukan (Asmadi, 2008).

20
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC

Allen, Carol Vestal. (1998). Memahami Proses Keperawatan dengan Pendekatan

Latihan. Jakarta: EGC
Aspiani, Reny Yuli. 2017. Buku Ajar Keperawatan Maternitas Aplikasi NANDA,
NIC dan NOC. Jakarta : CV. Trans Info Media.
Bobak. (2005). Keperawatan Maternitas. Jakarta.
Bobak. (2010). Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4. Jakarta
Kumalasari, Intan. 2015. Panduan Praktek Laboratorium dan Klinik Perawatan
Antenatal, Intranatal, Postnatal, Bayi Baru Lahir dan Kontrasepsi.
Jakarta : Salemba Medika.
Sulistyawati, A & Nugraheny, E. 2010. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin.
Jakarta : Salemba Medika.
Tarwoto & Wartonah. (2015). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses
Keperawatan Edisi 5. Jakarta : Salemba Medika.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia

21