KETUA RT. 04, RW.

05
KELURAHAN CIBODAS, KECAMATAN CIBODAS
KOTA TANGERANG, BANTEN

Sekertariat : Perumahan Aster Blok F3/22

No. Tlp : 0811-1505788/0819-08227940

SURAT KETERANGAN
No.0010/RT04/05/II/2017

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat KTP :

Alamat Domisili :

Pekerjaan :

Agama :

Dengan ini menyatakan bahwa yang tersebut namanya diatas adalah benar warga kami yang akan

menggunakan surat ini untuk keperluan :…………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………….

Demikian surat keterangan ini kami sampaikan agar menjadi perhatian, atas kerjasamanya kami

ucapkan terima kasih

Tangerang, ………………………..
Pengurus RT04/05,

Syarief Ganiem Agung Siswahyu

Sekertaris RT.04/05 Ketua RT.04/05

Mengetahui,

Ahmadyani
Ketua RW 05