Periode KK :
Tanggal :
Stase Minggu Ke :
Tempat stase : ⃝ VK ⃝ Kamar Operasi ⃝ Bangsal ⃝ Poliklinik
Nama Mahasiswa KK : 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Konsulen Penilai :
Penilaian 0 1 2
1. Pembuatan Laporan
2. Teknik Penyampaian Laporan
3. Penguasaan Materi
Interpretasi :
0 : Kurang
1 : Cukup
2 : Baik
(..................................)