SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat lengkap :
No. Hp. / Telepon Aktif :
Adalah benar orangtua / wali dari,
Nama :
Kelas :
Pondok : Pesantren Azzikra DDI Kersik Putih
Dengan ini menyatakan bahwa saya “memberikan izin kepada anak saya” yang namanya
tersebut di atas untuk muqim dan mengikuti kegiatan pembelajaran tatap muka di Pondok
Pesantren Azzikra Darud Da’wah wal Irsyad (DDI) Kersik Putih dalam kondisi Pandemi
Covid–19 saat ini. Disamping itu, anak saya juga siap untuk mengikuti serta melaksanakan
PROTOKOL KESEHATAN yang telah ditetapkan selama berada di lingkungan Pondok, seperti :
1. Selalu Memakai Masker
2. Rutin mencuci tangan
3. Menjaga Jarak
4. Tidak berkerumun
5. Tidak melakukan jabat tangan
Adapun apabila dikemudian hari terjadi sesuatu hal yang berkaitan dengan Covid–19
terhadap anak saya, maka saya tidak keberatan dan siap bekerjasama dengan pihak pondok
dalam rangka tindak lanjut serta tidak akan menuntut kepada pihak pondok.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Kersik Putih, 2021

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

…………………………………………...
Tanda tangan & nama orangtua wali