RESPONSI

BELL’S PALSY

Pembimbing:
dr. Neimy Novitasari, Sp.S

Disusun Oleh:
Wia Bunga Ramadhan
201910401011035

KSM ILMU PENYAKIT SARAF

RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

RESPONSI
BELL’S PALSY

Makalah dengan judul “Bell’s Palsy” telah diperiksa dan disetujui sebagai salah

satu tugas dalam rangka menyelesaikan studi kepaniteraan Dokter Muda di bagian

Ilmu Penyakit Saraf.

Surabaya, Juni 2021

Pembimbing

dr. Neimy Novitasari, Sp.S

ii
 KATA PENGANTAR

Segala puji syukur Alhamdulillah penulis panjatkan kehadirat Allah SWT,

atas rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas responsi dengan

judul “Bell’s Palsy”. Penyusunan tugas ini merupakan salah satu tugas yang

penulis laksanakan selama mengikuti kepaniteraan di Bagian Ilmu Penyakit Saraf

RSU Haji Surabaya.

Penulis mengucapkan terima kepada dr. Neimy Novitasari, Sp.S selaku

dokter pembimbing dalam penyelesaian tugas responsi ini, terima kasih atas

bimbingan dan waktunya, sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas ini.

Akhirnya, penulis berharap semoga responsi ini dapat memberikan

manfaat pada pembaca. Penulis menyadari bahwa penyusunan tugas ini masih

jauh dari kesempurnaan. Dalam kesempatan ini penulis mengharapkan kritik dan

saran yang dapat membangun demi kesempurnaan laporan ini.

Surabaya, Juni 2021

Penulis

iii
 RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI
RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Pembimbing : dr. Neymi Novitasari Sp.S
Oleh : Wia Bunga Ramadhan

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 66 tahun
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Alamat : Klampis semolo tengan I/24 Surabaya
5. Agama : Islam
6. Suku : Jawa
7. Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
8. Tanggal Pemeriksaan : 02 Juni 2021 pukul 10.20 WIB

B. ANAMNESA
 Keluhan Utama : wajah sebelah kiri sulit digerakkan
 Riwayat Perjalanan Penyakit :
Pasien datang ke Poli Saraf RSU Haji Surabaya dengan keluhan wajah
sebelah kiri sulit digerakkan sejak 3 hari yang lalu dengan mata kiri
merah sejak 1 hari yang lalu disertai dengan kesulitan untuk menutup mata
secara rapat pada mata kiri, pasien juga merasakan adanya rasa hambar
saat memakan makanan sejak 3 hari yang lalu pasien mengaku semua rasa
makanan dirasakan hambar, dan juga pasien mengeluhkan telinga kiri
seperti berdenging terus menerus sejak 3 hari yang lalu, pasien merupakan
seorang ibu rumah tangga yang jarang keluar rumah, saat tidur pasien
sering menggunakan kipas angin, riwayat terkena penyakit kulit seperti
herpes disangkal, riwayat kontak dengan pasien herpes disangkal, riwayat
trauma pada pasien juga disangkal, Pasien belum mengkonsumsi obat
obatan apapun untuk keluhan ini

 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

- post CVA infark 1 bulan yang lalu namun sudah sembuh total setelah
pulang dari RS

4
 - HT (+) sejak 10 tahun

 Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

Hipertensi dalam kelurga : Disangkal
DM dalam kelurga : Disangkal
Stroke dalam kelurga : Disangkal
 Riwayat Psikososial : Pasien sehari-hari sebagai ibu rumah tangga
 Riwayat Alergi :
 Alergi obat : Tidak Ada
 Alergi makanan : Tidak Ada
 Riwayat penggunaan obat :

C. PEMERIKSAAN FISIK
I. Vital Sign
 GCS : 456
 Tensi (T) : 128/76 mmHg
 Nadi (N) : 78 x/menit; regular
 Pernafasan (RR) : 20 x/menit
 Suhu badan (t) : 36,8o C
 BB : 60 kg
 TB : 160 cm
 Status Gizi : Normal (BMI : 23.45 kg/m2)

II. Status Interna Singkat

K/L : A-/I-/C-/D- , benjolan (-), peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-)
Thorax : Pulmo : Normochest, simetris, vesicular/vesicular,
ronkhi -/-,
wheezing -/-, retraksi (-)

5
 Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Supel, Bising Usus (+) Normal, Hepar/Lien : tak teraba.
Ekstrimitas : Akral: hangat, + + kering, merah
+ +
CRT < 2 detik

- - Edema
- -

III. Status Psikiatri Singkat

Emosi dan afek : adekuat
Proses Berpikir : realistis
Kecerdasan : dalam batas normal
Penyerapan : dalam batas normal
Kemauan : dalam batas normal
Psikomotor : dalam batas normal
IV. Status Neurologi
1. Keadaan Umum
Pembicaraan : Disartia : Tidak didapatkan
Disprosodi/Monton : Tidak didapatkan
Afasia : Tidak didapatkan
Kepala : Besar : Normal
Asimetri : Tidak didapatkan
Sikap Kepala : Tidak didapatkan
Tortikolis : Tidak didapatkan
Muka : Masking : Tidak didapatkan
Myopatik : Tidak didapatkan
Fullmoon : Tidak didapatkan
Lain-lain : Tidak didapatkan

2. GCS : E4 V5 M6
3. Meningeal Sign
- Kaku kuduk : Negatif
- Kernig : Negatif/Negatif
- Brudzinski I,II,III,IV :
Negatif/Negatif/Negatif/Negatif

6
4. Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis)
a. N. Olfactorius (N. I)
Kanan Kiri
Hiposmia/Anosmia - -
Parosmia - -
Halusinasi - -

b. N. Opticus (N.II)
Kanan Kiri
Visus Dbn
Lapang Pandang Dbn
Membedakan warna Tde
Funduscopy Tde

c. N. Oculomotorius (N. III), N. Trochlearis (N. IV), N. Abducens

(N. VI)
Kanan Kiri
Kedudukan Bola Mata Ditengah Ditengah
Pergerakan Bola Mata Ke Nasal Positif Positif
Ke Temporal Positif Positif
Ke Atas Positif Positif
Ke Bawah Positif Positif
Ke Temporal Bawah Positif Positif
Ke Nasal Atas Positif Positif
Exophthalmus Negatif Negatif
Celah Mata (Ptosis) Negatif Negatif
Pupil Bentuk Bulat simetris
Lebar 3 mm 3 mm
Perbedaan Lebar Isokor
Reaksi Cahaya Langsung Positif Positif
Reaksi Cahaya Konsensual Positif Positif
Reaksi Akomodasi Positif Positif
Reaksi Konvergensi Positif Positif

d. N. Trigeminus (N. V)
Kanan Kiri
Cabang Motorik Otot Masseter Dbn Dbn
Otot Temporal Dbn Dbn
Otot Pterygoideus ext/int Dbn Dbn
Cabang Sensorik I Dbn Dbn

7
 II Dbn Dbn

III Dbn Dbn

Reflek Kornea Langsung Tde Tde
Reflek Kornea Tak Langsung Tde Tde

e. N. Facialis (N. VII)

Kanan Kiri
Waktu Diam Kerutan dahi simetris Simetris
Tinggi alis simetris Simetris
Sudut mata simetris Simetris
Lipatan nasolabial simetris Simetris
Waktu gerak Mengerutkan dahi + Berat
Menutup mata Lagoftalmus
Bell’s
+
phenomenone
(+)
Bersiul Miring kiri
Meringis + -
Pengecapan 2/3 depan lidah -
Hiperakusis Dbn Lebih keras
Sekresi air mata normal Menurun

f. N. Vestibulocochlearis (N. VIII)

Kanan Kiri
Vestibular Vertigo Negatif
Nystagmus ke - -
Tinnitus - +
Tes kalori Tde
Cochlear Weber Lateralisasi ke kiri
Schwabach Dbn +
Rinne Dbn +
Tuli konduksi - -
Tuli persepsi - -

g. N. Glossopharingeus (N. IX), N. Vagus (N. X)

Bagian Motorik Suara Dbn
Menelan Dbn
Kedudukan arcus Tde
Kedudukan uvula/pharynx Tde
Pergerakan arcus pharynx/uvula Tde
Vernet-Redeau phenomen Tde
Detak jantung Regular

8
 Bising usus (+) normal
Bagian Sensorik Pengecapan 1/3 belakang lidah Tde
Reflek Muntah Tde
Reflek Palatum Molle Tde

h. N. Accessorius (N. XI)

Kanan Kiri
Mengangkat bahu Positif Positif
Memalingkan kepala Positif Positif

i. N. Hipoglossus (N. XII)

Kanan Kiri
Kedudukan lidah waktu istirahat ke Negatif
Kedudukan lidah waktu bergerak ke Negatif
Atrofi Negatif
Fasikulasi Negatif
Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi Positif Positif

5. Sistem Motorik
A. Besar otot
Atrofi : negatif
Pseudoatrofi : negatif
B. Palpasi otot
Konsistensi : padat, kenyal
Kontraktur : negatif
Nyeri : negatif
C. Perkusi otot
Normal : positif
Reaksi myotonik : negatif

D. Tonus otot

9
 Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Hipotoni Negatif Negatif Negatif Negatif
Spastik Negatif Negatif Negatif Negatif
Rigid Negatif Negatif Negatif Negatif
Rebound phenomen Negatif Negatif Negatif Negatif

E. Kekuatan Otot
Tubuh : Otot perut Dbn
Otot pinggang Dbn
Kedudukan diafragma Simetris
Lengan : Kanan Kiri
M. Deltoid 5 5
M. Biceps 5 5
M. Triceps 5 5
Flexi sendi pergelangan tangan 5 5
Extensi sendi pergelangan
5 5
tangan
Membuka jari-jari tangan 5 5
Menutup jari-jari tangan 5 5
Tungkai : 5 5
Flexi artic-coxae 5 5
Extensi artic-coxae 5 5
Flexi sendi lutut 5 5
Extensi sendi lutut 5 5
Flexi plantar kaki 5 5
Extensi dorsal kaki 5 5
Gerakan jari-jari 5 5

Gerakan Involunter
Tremor :
 Saat Istirahat Negatif Negatif
 Saat Gerak Negatif Negatif
Chorea Negatif Negatif
Athetose Negatif Negatif
Balismus Negatif Negatif

10
 Torsion Spasme Negatif Negatif
Fasikulasi Negatif Negatif
Myokloni Negatif Negatif
Myokymia Negatif Negatif
Koordinasi
Jari tangan-jari tangan Dbn Dbn
Jari tangan-hidung Dbn Dbn
Tumit-lutut Dbn Dbn
Pronasi-supinasi Dbn Dbn
Tapping jari-jari tangan Dbn Dbn
Tapping jari kaki Dbn Dbn

Gait & Station

 Gait : Jalan diatas tumit Dbn
Jalan diatas jari kaki Dbn
Tandem walking Tde
Jalan lurus lalu putar Tde
Jalan mundur Tde
Berdiri dengan satu kaki Tde
Macam-macam gait :
 Hemiplegic gait -
 Spastik (Seissor) gait -
 Cerebellar gait -
 Tabetic gait -
 Steppage gait -
 Weddling gait -
 Parkinson gait -
 Jiggling (Spastik-ataksik) gait -
 Station : Romberg tes jatuh ke -

11
6. Sistem Sensorik
Lengan Tungkai Tubuh
Rasa Eksteroceptif: Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
 Rasa nyeri superficial Positif Positif Positif Positif Positif Positif
 Rasa suhu
Tde
(panas/dingin)
 Rasa raba ringan Positif Positif Positif Positif Positif Positif
Rasa Propioseptif :
 Rasa getar Tde
 Rasa tekan Positif Positif Positif Positif Positif Positif
 Rasa nyeri tekan Positif Positif Positif Positif Positif Positif
 Rasa gerak posisi Positif Positif Positif Positif Positif Positif
Rasa Enteroceptik : Refered pain : Negatif
Rasa Kombinasi :
 Stereognosis -
 Barognosis -
 Graphphesthesia Dbn
 Two Point Tactile Dbn
 Sensory Extinction Dbn
 Lost Of Body Image Dbn

FUNGSI LUHUR :
- Apraxia : Negatif
- Alexia : Negatif
- Agraphia : Negatif
- Finger Agnosia : Negatif
- Acalculia : Negatif
- Membedakan Kanan dan Kiri : dbn

6. Reflex-reflex
Reflek Kulit Superficial: Kanan Kiri
Reflek dinding perut Tde Tde
Reflek interscapular Tde
Reflek cremaster Tde
Reflek gluteal Tde

12
 Reflek anal Tde
Reflek Tendon/Periost :
Reflek Mandibula Tde
Reflek biceps +2 +2
Reflek triceps +2 +2
Reflek periosto radial tde tde
Reflek periostoulnar tde Tde
Reflek patella +2 +2
Reflek Achilles +2 +2
Reflek Patologis
 Tungkai Babinski Negatif Negatif
Chaddock Negatif Negatif
Schaefer Negatif Negatif
Gordon Negatif Negatif
Oppenheim Negatif Negatif
Stransky tde Tde
Gonda Negatif Negatif
Mendel-Bechterew Negatif Negatif
Rossolimo Negatif Negatif
 Lengan
Hoffmman Negatif Negatif
Tromner Negatif Negatif
Leri tde Tde
Mayer Tde tde
Reflek Primitif:
Palmo mental reflex Negatif
Graps reflex Negatif
Snout reflex Negatif
Sucking reflex Negatif

7. Sistim Saraf Otonom

Miksi Dbn
Defekasi Dbn
Salivasi Dbn
Sekresi keringat Dbn
Gangguan vasomotor Negatif
Orthostatic hipotensi Negatif
Gangguan tropic :
 Kulit Negatif
 Rambut Negatif

13
  Kuku Negatif

8. Columna Vertebralis
Kelainan fokal :
Scoliosis Negatif
Kyphosis Negatif
Kyphoscoliosis Negatif
Gibbus Negatif
Gerakan cervical-vertebrae :
Flexi Dbn
Extensi Dbn
Lateral deviasi Dbn
Nyeri tekan/ketok local : Dbn
Nyeri tekan sumbu Dbn
Nyeri tarik sumbu Dbn
Gerakan dari tubuh: Dbn
Membungkuk Dbn
Extensi Dbn
Lateral deviasi Dbn

Tes Provokasi :
-Bragard’s Sign :-
- Sicard’s Sign :-
-Patrick’s Sign :-
- Contra Patrick’s sign :-
- Door Bell Sign :-

D. RESUME
Identitas
Nama : Ny S
Umur : 66 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

14
Anamnesis
 Keluhan Utama : wajah sebelah kiri sulit digerakkan
 Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien datang ke Poli Saraf RSU Haji Surabaya dengan keluhan wajah sebelah
kiri sulit digerakkan sejak 3 hari yang lalu dengan mata kiri merah sejak 1 hari
yang lalu disertai dengan kesulitan untuk menutup mata secara rapat pada
mata kiri, pasien juga merasakan adanya rasa hambar saat memakan makanan
sejak 3 hari yang lalu pasien mengaku semua rasa makanan dirasakan hambar,
dan juga pasien mengeluhkan telinga kiri seperti berdenging terus menerus
sejak 3 hari yang lalu, pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang
jarang keluar rumah, saat tidur pasien sering menggunakan kipas angin,
riwayat terkena penyakit kulit seperti herpes disangkal, riwayat kontak dengan
pasien herpes disangkal, riwayat trauma pada pasien juga disangkal, Pasien
belum mengkonsumsi obat obatan apapun untuk keluhan ini

 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

- Post CVA infark 1 bulan yang lalu namun sudah sembuh total setelah
pulang dari RS
- HT (+) sejak 10 tahun

 Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) : -

 Riwayat Psikososial : -

Pemeriksaan Fisik
KU : compos mentis
Vital Sign
 GCS : 456
 Tensi (T) : 128/76 mmHg
 Nadi (N) : 78 x/menit; regular
 Pernafasan (RR) : 20 x/menit
 Suhu badan (t) : 36,8o C
 BB : 60 kg
 TB : 160 cm
 Status Gizi : Normal (BMI : 23.45 kg/m2)

15
Status Interna Singkat :
K/L : A-/I-/C-/D- , benjolan (-), peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-)
Thorax : Pulmo : Normochest, simetris, vesicular/vesicular,
ronkhi -/-, wheezing -/-, retraksi (-)
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Supel, Bising Usus (+) Normal, Hepar/Lien : tak teraba.

Ekstrimitas : Akral: hangat, kering, + + merah

+ +

CRT < 2 detik

- - Edema
- -

Status Neurologis:
 GCS : E4V5M6
 Meningeal Sign : Negative
 N. Cranialis : Parese N.VII Perifer Sinistra
 Motorik :
Kekuatan Otot :

555 555

555 555
Tonus otot : Dbn

 Sensorik :

Dbn Dbn

Dbn Dbn

 Reflek fisiologis :

16
 Reflek Tendon/Periost : BPR +2/+2 KPR +2/+2
TPR +2/+2 APR +2/+2
Reflek Patologis : Extremitas atas = Negatif/Negatif
Extremitas bawah = Negatif/Negatif
 Otonom : Dbn
 Columna Vertebralis : Dbn

D. ASSESMENT
Diagnosis Klinis : Parese N.VII tipe perifer sinistra,
lagoptalmus sinistra, gangguan
pengecapan 2/3 anterior lidah

Diagnosis Topis : N.VII Perifer Sinistra

Diagnosis Etiologis : Bell’s Palsy dd tumor primer
E. PLANNING
1. Diagnosis : MRI
2. Terapi
 Non medika mentosa : Tirah Baring
Penggunaan eye patch untuk menutup
kelopak mata saat tidur dengan tujuan
agar kornea mata tidak kering
Facial massage atau latihan otot wajah
agar otot wajah tidak kontraktur.
 Medikamentosa :
- Prednisone 60 mg / hari selama 5 hari kemudian tappering off.
- Cendo lyteers eye drop 6 x 1 tetes pada mata kiri

3. Monitoring
- Keluhan pasien (kerutan dahi kiri, mata kiri tidak bisa menutup, mulut
mencong ke sisi kanan, kesulitan rasa hambar saat makan)
- Pemeriksaan neurologi , terutama pemeriksaan nervus cranialis

17
4. Edukasi
 Memberitahu pasien bahwa pasien menderita penyakit Bell’s Palsy
merupakan gangguan fungsi saraf kranialis ke tujuh yang sebenanrnya
penyebabnya masih banyak hipotesis seperti dapat disebabkan karena
infeksi virus dan juga dapat disebabkan karena udara dingin.
 Memberitahu pasien dan keluarga, bahwa pasien perlu istirahat yang
cukup terlebih dahulu.
 Memberitahu pasien untuk meminum obat yang diberikan yaitu
prednisone tablet.
 Memberitahu pasien untuk teratur memberikan obat tetes mata pada
mata kiri 6 kali sehari 1 tetes dan memberikan bebat mata pada mata
kiri saat tidur di malam hari dengan tujuan mencegah agar mata kiri
tidak kering.
 Memberitahu pasien untuk tidak tidur dalam keadaan kipas angin
menyala dan mengarah langsung ke tubuh pasien.
 Memberitahu kepada pasien bahwa Bell’s Palsy merupakan penyakit
yang dapat mengalami recovery tanpa pengobatan namun
membutuhkan waktu yang cukup lama yaitu sekitar 3 – 6 bulan.
 Menjelaskan bahwa tujuan dari pemberian obat – obatan yang telah
diresepkan adalah untuk mencegah terjadinya komplikasi dan
bertujuan agar hasil perbaikan gejala dapat lebih maksimal.
F. PROGNOSIS
 Dubia ad bonam

18