Form 6 Pelaksanaan Promkes

Fasilitas Kesehatan yang Melaksanakan Promosi Kesehatan

Kota Singkawang Tahun 2020

Melaksanakan Promosi
Kriteria Kesehatan
Rencana
No. Puskesmas/ RS Tenaga Anggaran Kegiatan Kegiatan Jumlah
1 2 3 4 5 6 7
1 Singkawang Utara II 1 1 1 1 4
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL 1 1 1 1 4

Keterangan
1 Nomor Urut
2 Nama Puskesmas/ Rumah Sakit
3-6 Berikan angka 1 jika ya, dan 0 jika tidak
7 Jumlah 3 -6
8 Berikan angka 1 jika kolom 7 = 4, dan 0 jika tidak
aksanaan Promkes

hatan

Melaksanakan Promosi
Kesehatan

Memenuhi
8
1

1
 Form 5 Desa Siaga
Data Desa Siaga Kota Singkawang Tahun 2020

DESA/KELURAHAN SIAGA
NO PUSKESMAS KELURAHAN Prosentase
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 8/3
1 Singkawang Utara II Sungai Garam 0 0 0%
2 Naram 0 0 0%
3 Sungai Bulan 1 1 100%
4 Sungai Rasau 0 0 0%
Kabupaten 4 1 0 0 0 1 25.0%

Keterangan
1 Nomor Urut
2 Nama Puskesmas
3 Nama Kelurahan
4-7 Kriteria Desa Siaga menurut Kepmenkes No. 1529/Menkes/SK/X/2010
8 Jumlah Desa/kelurahan Siaga
 KOTA SINGKAWANG TAHUN 2020

NO PUSKESMAS KELURAHAN JUMLAH POSKESDES

1 2 3 4
1 Singkawang Utara II Sungai Garam 0
2 Naram 0
3 Sungai Bulan 0
4 Sungai Rasau 0
4 0
 LAPORAN KABUPATEN/KOTA
INDIKATOR PRESENTASE KABUPATEN KOTA DENGAN MINIMAL 80 % POSYANDU AKTIF
KAB/KOTA : SINGKAWANG
INDIKATOR : PRESENTASE KABUPATEN KOTA DENGAN MINIMAL 80 % POSYANDU AKTIF

KAB/KOTA KEC PUSKESMAS Kelurahan Posyandu KRITERIA 1: KRITERIA 2: KRITERIA 3 : KRITERIA 4 : KRITERIA 5:
Melakukan kegiatan rutin Posyandu minimal 10 kali/tahun Posyandu memiliki kader minimal Cakupan minimal 50% sasaran posyandu memiliki alat pemantauan Posyandu melakukan sekurang-kurangnya 1
adalah Posyandu melakukan kegiatan hari buka Posyandu 5 orang yang disahkan dengan posyandu mendapatkan masing- pertumbuhan dan perkembangan berupa alat kegiatan pengembangan seperti kesehatan
minimal 10 kali/tahun dalam bulan berbeda surat keputusan Kepala masing layanan KIA, Gizi, Imunisasi timbang berat badan dan tinggi badan serta alat remaja, kesehatan usia kerja, kesehatan lanjut
Desa/Kelurahan dan KB di Posyandu, puskesmas ukur perkembangan usia, TOGA, Penanggulangan penyakit atau
(1 = Ya; 0 =Tidak) atau fasilitas kesehatan lainnya (1 = Ya; 0 =Tidak) kegiatan tambahan kesehatan lain sesuai dengan
kebutuhan dan kesepakatan masyarakat
(1 = Ya; 0 =Tidak)

JUMLAH
KADER
Jumlah buka posyandu 1-12 YA TIDAK POSYANDU YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

posyandu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 buka > 10 x JML Alat Kondisi
diisi angka 1
jika tidak 0

KIA = 108 %, D/S

=33,66 %, Imunisasi
=75 %, KB= 59,0%
Singkawang Singkawang Utara Singkawang Utara II Sungai Garam Sembung Laut 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 5 0 1 1 Dacin Baik 1
Meteran/ANTROP
1 OMETRI Baik

KIA = 100 %, D/S

=28,78 %, Imunisasi
=65 %, KB= 27,0%
Singkawang Utara Singkawang Utara II Sungai Garam BTN Ria 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 5 0 1 1 Dacin Baik 1
Meteran/ANTROP
1 OMETRI Baik

KIA = 75 %, D/S =
29,26 %, Imunisasi
Singkawang Utara Singkawang Utara II Sungai Garam Panji Ceria 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 5 0 =60 %, KB= 32,0% 1 1 Dacin Baik 1
Meteran/ANTROP
1 OMETRI Baik

KIA = 139 %, D/S

=14,81 %, Imunisasi
=59 %, KB= 17 %
Singkawang Utara Singkawang Utara II Sungai Garam Balita Fit 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 5 0 1 1 Dacin Baik 1
Meteran/ANTROP
1 1 OMETRI Baik
 KIA = 117 %, D/S
=17,94 %, Imunisasi
=47 %, KB= 20 %
Singkawang Utara Singkawang Utara II Sungai Garam Latulip 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 5 0 1 1 Dacin Baik 1
Meteran/ANTROP
1 OMETRI Baik

KIA = 100 %, D/S =

20,38 %, Imunisasi =
61,29 %, KB= 100 %
Singkawang Utara Singkawang Utara II Naram Jeruk Nipis 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 5 0 1 1 Dacin Baik 1
Meteran/ANTROP
1 OMETRI Baik

KIA = 100 %, D/S

=18,0 %, Imunisasi =
Singkawang Utara Singkawang Utara II Naram Jeruk Purut 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 5 0 70 %, KB= 100 % 1 1 Dacin Baik 1
Meteran/ANTROP
1 OMETRI Baik

KIA = 108,7 %, D/S

=18,08 %, Imunisasi
= 23,64 %, KB= 29,70
%
Singkawang Utara Singkawang Utara II Sungai Bulan Urang Aring 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 5 0 1 1 Dacin Baik 1 0
Meteran/ANTROP
1 OMETRI

KIA = 129,4%, D/S =

21,87 %, Imunisasi =
32,73 %, KB= 76,03 %
Singkawang Utara Singkawang Utara II Sungai Bulan Jambu Biji 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 5 0 1 1 Dacin Baik 1
Meteran/ANTROP
1 OMETRI Baik

KIA = 90 %, D/S =
34,61 %, Imunisasi =
Singkawang Utara Singkawang Utara II Sungai Bulan Kedaung 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 5 0 94 %, KB=70 % 1 1 Dacin Baik 1
Meteran/ANTROP
1 OMETRI Baik

KIA =133 %, D/S =

26,80 %, Imunisasi =
57 %, KB=18 %
Singkawang Utara Singkawang Utara II Sungai Bulan Lidah Buaya 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 5 0 1 1 Dacin Baik 1
Meteran/ANTROP
1 OMETRI

Cara pengisian matrkis :

Kolom 1 : Diisi Nama Kabupaten
Kolom 2 : Diisi Nama Posyandu
Kolom 3 : Diisi Nama Desa
kolom 4 Diisi Nama Kecamatan
Kolom 5 : Diisi nama Puskesmas
Kolom 6 : Diisi Posyandu Melakukan kegiatan rutin Posyandu minimal 10 kali/tahun adalah Posyandu melakukan kegiatan hari buka Posyandu minimal 10 kali/tahun dalam bulan berbeda, Jika mencapai 8 kali buka berarti memenuhi kriteria
Kolom 7: Diisi Jumlah posyandu buka >10 x
Kolom 8 : Diisi Ya atau Tidak Posyandu memiliki kader sekurang-kurangnya 5 orang yang disahkan dengan surat keputusan Kepala Desa/Kelurahan, Jika Ya diisi = 1 atau Jika tidak diisi =0
Kolom 9 : Diisi Jumlah Kader yang ada
Kolom 10 : Diisi Ya Atau Tidak, Cakupan minimal 50% sasaran posyandu mendapatkan masing-masing layanan KIA, Gizi, Imunisasi dan KB di Posyandu, puskesmas atau fasilitas kesehatan lainnya, Jika Ya diisi = 1 dan Jika Tidak Diisi = 0
Kolom 11 : Diisi besaran cakupan sasaran masing masing layanan
Kolom 12 : Diisi Ya atau Tidak posyandu memiliki alat pemantauan pertumbuhan dan perkembangan berupa alat timbang berat badan dan tinggi badan serta alat ukur perkembangan, Jika Ya diisi = 1 atau Jika tidak Diisi = 0
Kolom 13 : Diisi Jenis, Jumlah dan Kondisi alat pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan yang dimiliki Posyandu
Kolom 14 : Diisi Ya atau Tidak Posyandu melakukan sekurang-kurangnya 1 kegiatan pengembangan seperti kesehatan remaja, kesehatan usia kerja, kesehatan lanjut usia,
TOGA, Penanggulangan penyakit atau kegiatan tambahan kesehatan lain sesuai dengan kebutuhan dan kesepakatan masyarakat, Jika Ya diisi = 1 dan Jika Tidak Diisi = 0
Kolom 15 : Disi Kegiatan Pengembangan yang dilakukan
Kolom 16 : Diisi jumlah Kriteria yang dicapai posyandu
 KRITERIA 5: POSYANDU AKTIF Strata
melakukan sekurang-kurangnya 1 (jika semua kriteria
engembangan seperti kesehatan terpenuhi)
ehatan usia kerja, kesehatan lanjut
A, Penanggulangan penyakit atau
bahan kesehatan lain sesuai dengan
an dan kesepakatan masyarakat
(1 = Ya; 0 =Tidak)

5 = ya Pratama Madya Purnama Mandiri

JENIS KEGIATAN

15 16 17 18 19 20

Paud,Posyandu
lansia,Toga,remaja,BKB
, Penanggulangan diare 3 V

Toga, Penanggulangan
Diare, Inovasi
Posyandu ( Bank
Sampah) 3 V

Toga, Penanggulangan
Diare, Posbindu 3 V

Penanggulangan Diare 3 V
Toga, Penanggulangan
Diare 3 V

Toga, penanggulangan
diare 3 V

Toga, penanggulangan
diare, Posbindu 3 V

Penanggulnagn diare,
posbindu 3 V

Arisan Posyandu 3 V

Toga, penanggulangan
diare, Posbindu 3 V

Arisan Posyandu, Toga,

Penanggulangan diare,
Posbindu 3 V
 REKAPITULASI INDIKATOR PRESENTASE KABUPATEN KOTA DENGAN MINIMAL 80 % POSYANDU AKTIF

Nama Kabupaten

NO Puskesmas Kelurahan Nama Posyandu KRITERIA 1: KRITERIA 2: KRITERIA 3 : KRITERIA 4 :

Melakukan kegiatan rutin Posyandu
minimal 10 kali/tahun adalah
Posyandu melakukan kegiatan hari
buka Posyandu minimal 10 kali/tahun
dalam bulan berbeda
Posyandu memiliki kader minimal 5
orang yang disahkan dengan surat
keputusan Kepala Desa/Kelurahan
(1 = Ya; 0 =Tidak)
Cakupan minimal 50% sasaran posyandu posyandu memiliki alat pemantauan
mendapatkan masing-masing layanan pertumbuhan dan perkembangan berupa
KIA, Gizi, Imunisasi dan KB di Posyandu, alat timbang berat badan dan tinggi
puskesmas atau fasilitas kesehatan badan serta alat ukur perkembangan
lainnya (1 = Ya; 0 =Tidak)

Jumlah YA Jumlah % Jumlah YA Jumlah % Jumlah YA Jumlah % Jumlah YA Jumlah

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Singkawang Utara II Sungai Garam Sembung Laut 0 1 0 1 0 100 0 1 0 1 0

2 Sungai Garam BTN Ria 0 1 0 1 0 100 0 1 0 1 0

3 Sungai Garam Panji Ceria 0 1 0 1 0 100 0 1 0 1 0

4 Sungai Garam Balita Fit 0 1 0 1 0 100 0 1 0 1 0

5 Sungai Garam Latulip 0 1 0 1 0 100 0 1 0 1 0

6 Naram Jeruk Nipis 0 1 0 1 100 0 1 0 1 0

0

7 Naram Jeruk Purut 0 1 0 1 0 100 0 1 0 1 0

8 Sungai Bulan Urang Aring 0 1 0 1 100 0 1 0 1 0

0

9 Sungai Bulan Jambu Biji 0 1 0 1 100 0 1 0 1 0

0

10 Sungai Rasau Kedaung 0 1 0 1 100 0 1 0 1 0

0

11 Sungai Rasau Lidah Buaya 0 1 0 1 100 0 1 0 1 0

0

JUMLAH 0 11 0 11 0 100 0 11 0 11 0

Cara pengisian matrkis :

Kolom 1 : Diisi No Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten
Kolom 3 : Diisi Nama Posyandu
Kolom 4 : Diisi Nama Desa
kolom 5 Diisi Nama Kecamatan
Kolom 6 : Diisi nama Puskesmas
Kolom 7 : Diisi Posyandu Melakukan kegiatan rutin Posyandu minimal 10 kali/tahun adalah Posyandu melakukan kegiatan hari buka Posyandu minimal 10 kali/tahun dalam bulan berbeda.
Kolom 8 : Diisi Ya atau Tidak Posyandu memiliki kader sekurang-kurangnya 5 orang yang disahkan dengan surat keputusan Kepala Desa/Kelurahan, Jika Ya diisi = 1 atau Jika tidak diisi =0
Kolom 9 : Diisi Ya Atau Tidak, Cakupan minimal 50% sasaran posyandu mendapatkan masing-masing layanan KIA, Gizi, Imunisasi dan KB di Posyandu, puskesmas atau fasilitas kesehatan lainnya, Jika Ya diisi = 1 dan Jika Tidak Diisi = 0
Kolom 10 : Diisi besaran cakupan sasaran masing masing layanan
Kolom 11 : Diisi Ya atau Tidak posyandu memiliki alat pemantauan pertumbuhan dan perkembangan berupa alat timbang berat badan dan tinggi badan serta alat ukur perkembangan, Jika Ya diisi = 1 atau Jika tidak Diisi = 0
Kolom 12 : Diisi Jenis, Jumlah dan Kondisi alat pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan yang dimiliki Posyandu
Kolom 13 : Diisi Ya atau Tidak Posyandu melakukan sekurang-kurangnya 1 kegiatan pengembangan seperti kesehatan remaja, kesehatan usia kerja, kesehatan lanjut usia,
TOGA, Penanggulangan penyakit atau kegiatan tambahan kesehatan lain sesuai dengan kebutuhan dan kesepakatan masyarakat, Jika Ya diisi = 1 dan Jika Tidak Diisi = 0
Kolom 14 : Disi Kegiatan Pengembangan yang dilakukan
Kolom 15 : Diisi jumlah Kriteria yang dicapai posyandu
Kolom 16 : diisi capian Presentase Kab/kota dengan minimal 80% posyandu aktif
 Form 2 Laporan Posyandu Aktif
AL 80 % POSYANDU AKTIF

KRITERIA 4 : KRITERIA 5: POSYANDU AKTIF Strata Presentase

emiliki alat pemantauan Posyandu melakukan sekurang-kurangnya 1 (jika semua terpenuhi) Kab/Kota dengan
an perkembangan berupa kegiatan pengembangan seperti kesehatan minimal 80%
berat badan dan tinggi remaja, kesehatan usia kerja, kesehatan posyandu aktif
alat ukur perkembangan lanjut usia, TOGA, Penanggulangan penyakit
= Ya; 0 =Tidak) atau kegiatan tambahan kesehatan lain
sesuai dengan kebutuhan dan kesepakatan
masyarakat
(1 = Ya; 0 =Tidak)

% YA TIDAK JENIS KEGIATAN Jumlah YA Jumlah % Pratama Madya Purnama Mandiri Ya

TIDAK

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

100 1 0 100 0 1 0 V 0

100 1 0 100 0 1 0 V 0

100 1 0 100 0 1 0 V 0

100 1 0 100 0 1 0 V 0

100 1 0 100 0 1 0 V 0

100 1 0 100 0 1 0 V 0

100 1 0 100 0 1 0 V 0

100 1 0 100 0 1 0 V 0

100 1 0 100 0 1 0 V 0

100 1 0 100 0 1 0 V 0

100 1 0 100 0 1 0 V 0

100 11 0 100 0 11 0 0 11 0 0 0