RESIKO YANG MEMUNGKINKAN TERJADI DI UNIT PELAYANAN

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA

REKAM MEDIS
TANGGAL
NO RISIKO LAYANAN KLINIS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 RTL
1 Kesalahan pengambilan Rekam medis
2 Jumlah rekam medis yang masuk dan keluar tidak sama
3 Rekam medis ganda

Cianjur,..................
TIM PMKP
 RESIKO YANG MEMUNGKINKAN TERJADI DI UNIT PELAYANAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA
UGD
TANGGAL
NO RISIKO LAYANAN KLINIS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 RTL
1 Kesalahan diagnosis
2 Pasien jatuh
3 Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan
4 Kesalahan pemberian resep
5 Insiden tertusuk jarum bekas pakai
6 Limbah medis berceceran
7 paparan dengan luka atau cairan tubuh pasien
8 Tidak menggunakan APD pada saat tindakan
9 Kesalahan identifikasi pasien / salah orang

Cianjur,........
TIM PMPK
 RESIKO YANG MEMUNGKINKAN TERJADI DI UNIT PELAYANAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA

PELAYANAN UMUM
TANGGAL
NO RISIKO LAYANAN KLINIS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 RTL
1 Kesalahan diagnosis
2 Kesalahan identifikasi pasien / salah orang
3 Kesalahan pemberian resep
4 Tidak menggunakan APD
5 Kesalahan pemberian terapi

Cianjur,................
TIM PMKP
 RESIKO YANG MEMUNGKINKAN TERJADI DI UNIT PELAYANAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA
PELAYANAN LANSIA
TANGGAL
NO RISIKO LAYANAN KLINIS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 RTL
1 Kesalahan diagnosis
2 Kesalahan identifikasi pasien / salah orang
3 Kesalahan pemberian resep
4 Tidak menggunakan APD
5 Kesalahan pemberian terapi

Cianjur,.........
TIM PMKP
 RESIKO YANG MEMUNGKINKAN TERJADI DI UNIT PELAYANAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA
PELAYANAN GIGI
TANGGAL
NO RISIKO LAYANAN KLINIS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 RTL
1 Kesalahan diagnosis
2 Kesalahan identifikasi pasien / salah orang
3 Kesalahan pemberian resep
4 Tidak menggunakan APD
5 Kesalahan pemberian terapi
6 Insiden tertusuk jarum bekas pakai
7 limbah medis berceceran
8 Pasien tersangkut kabel contra angle
9 pasien tersangkut mata bur

Cianjur,................
TIM PMKP
 RESIKO YANG MEMUNGKINKAN TERJADI DI UNIT PELAYANAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA
PENDAFTARAN
TANGGAL
NO RISIKO LAYANAN KLINIS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 RTL
1 Kesalahan pengisian data pasien
2 Kesalahan pengiriman rekam medis ke poli yang dituju
3 Pasien tidak membawa kartu identitas
4 Pasien tidak membawa kartu berobat
5 Pengisian identitas pasien tidak lengkap

Cianjur,...........
TIM PMKP
 BUKTI ANALISIS RISIKO DAN UPAYA MEMINIMALKAN RISIKO LAYANAN KLINIS
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA
PELAYANAN KIA
TANGGAL
NO RISIKO LAYANAN KLINIS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 RTL
1 Kesalahan diagnosis
2 Kesalahan identifikasi pasien / salah orang
3 Kesalahan pemberian resep
4 Tidak menggunakan APD
5 Kesalahan pemberian terapi

Cianjur,...............
TIM PMKP
 RESIKO YANG MEMUNGKINKAN TERJADI DI UNIT PELAYANAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA
PELAYANAN PONED
TANGGAL
NO RISIKO LAYANAN KLINIS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 RTL
1 Kesalahan diagnosis
2 Kesalahan identifikasi pasien / salah orang
3 Kesalahan pemberian resep
4 Tidak menggunakan APD
5 Kesalahan pemberian terapi
6 Insiden tertusuk jarum bekas pakai
7 limbah medis berceceran
8 Paparan luka terbuka atau cairan tubuh pasien
9 Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan

Cianjur,.............
TIM PMKP
 BUKTI ANALISIS RISIKO DAN UPAYA MEMINIMALKAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUK
PELAYANAN MTBS
TANGG
NO RISIKO LAYANAN KLINIS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Kesalahan diagnosis
2 Kesalahan identifikasi pasien / salah orang
3 Kesalahan pemberian resep
4 Tidak menggunakan APD
5 Kesalahan pemberian terapi
6 Pasien jatuh
 N UPAYA MEMINIMALKAN RISIKO LAYANAN KLINIS
KESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA

TANGGAL
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 RTL
 RESIKO YANG MEMUNGKINKAN TERJADI DI UNIT PELAYANAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA
PELAYANAN RAWAT INAP
TANGGAL
NO RISIKO LAYANAN KLINIS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Kesalahan diagnosis
2 Kesalahan identifikasi pasien / salah orang
3 Kesalahan pemberian resep
4 Tidak menggunakan APD
5 Kesalahan pemberian terapi
6 Pasien jatuh
7 Paparan luka terbuka atau cairan tubuh pasien
8 Insiden tertusuk jarum habis pakai
9 Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan
 RTL

Cianjur,......................
TIM PMKP
 RESIKO YANG MEMUNGKINKAN TERJADI DI UNIT PELAYANAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA
PELAYANAN FARMASI
TANGGAL
NO RISIKO LAYANAN KLINIS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 RTL
1 Kesalahan membaca resep
2 Kesalahan pemberian obat
3 Kesalahan dosis/formula obat
4 Kesalahan edukasi pemakaian/cara minum obat
5 Resep yang tertukar

Cianjur,...........
TIM PMKP
 RESIKO YANG MEMUNGKINKAN TERJADI DI UNIT PELAYANA
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA

PELAYANAN UMUM
TANGGAL
NO RISIKO LAYANAN KLINIS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Kesalahan diagnosis
2 Kesalahan identifikasi pasien / salah orang
3 penyimpanan obat di ruangan TB
4 Tidak menggunakan APD
5 Kesalahan pemberian terapi
 ERJADI DI UNIT PELAYANAN
T INAP SUKANAGARA

TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 RTL

Cianjur,................
TIM PMKP
 RESIKO YANG MEMUNGKINKAN TERJADI DI
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUK
PELAYANAN KLINTER

NO RISIKO LAYANAN KLINIS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Kesalahan pemberian edukasi
2 informasi penyuluhan tidak tersampaikan
3 kesalahan pemanggilan pasien
MUNGKINKAN TERJADI DI UNIT PELAYANAN
KESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA

TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 RTL

Cianjur,.............
TIM PMKP
 RESIKO YANG MEMUNGKINKAN TERJADI DI UNIT PELAYANAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA
PELAYANAN LAB
TANGGAL
NO RISIKO LAYANAN KLINIS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Kegagalan pengambilan sampel sehingga menimbulkan perlukaan
2 kesalahan pengambilan sampel
3 kesalahan pemberian label sampel laboratorium
4 Kesalahan penulisan hasil pemeriksaan
5 insiden tertusuk jarum bekas pakai
6 Sampel rusak atau hilang
7 hasil pemeriksaan hilang
8 Tidak memakai APD
 RTL

Cianjur,.............
TIM PMKP