Kop BBWS/BWS

Surat Keputusan
Pemeriksaan Kesiapan OP
No: __/__/__/__

Telah dilaksanakan kegiatan pemeriksaan kesiapan OP untuk:

Jenis Prasarana Sungai : _____________________________
Wilayah Sungai : _____________________________
Kecamatan : _____________________________
Kabupaten : _____________________________

dengan hasil sebagai berikut:

Checklist (√)
No Keputusan Pilih Sesuai Tindak Lanjut Keterangan
Hasil
Pemeriksaan
1 Siap OP Serah Terima Lihat blangko-blangko
pemeriksaan terlampir.
2 Tidak Siap OP Dikembalikan kepada Lihat blangko-blangko
Bidang/Seksi Pelaksanaan pemeriksaan terlampir.
Pembangunan dan/atau
Bidang/Seksi OP

Demikian surat keputusan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lokasi, ________ tahun

Ketua Tim Penilai

Nama
NIP: _______________

Tembusan:
- Kepala BBWS/BWS
- Kepala Bidang/Seksi Pelaksanaan Pembangunan
- Kepala Bidang/Seksi OP