....... i 202 !

.s" e.
:Fy

f.tr ta1_

lT
i(EMENTERIAN PENOIOIXAN MAIAYSIA

BORANG DEKLARASI SARINGAN COVID.I9

BENGKEL PENGISIAN PESANAN BUKU TEKS SPBT PEMBEKALAN TAHUN 2021 KEGUNAAN
2022 SECARA ATAS TALIAN (eSPBT) SEKOLAH€EKOLAH NEGERI PERLIS
Nama :

No.Kad Pengenalan :
Sekolah
Koci ,

Sekolah l

No. Telefon Sekolah

No. Telefon Bimbit

RrsrKo (TANDAKAN /)
Adakah anda baru balik dari melawat LUAR NEGARA dalam tempoh
14 hari yang lepas?
Jika YA, nyatakan negara yang dilawati:
Adakah anda pernah menghadiri acara atau mengunjungi mana-mana
tempat yang melibatkan kes yang disyaki atau positif COVID-19 dalam

Adakah anda ada KONTAK RAPAT dengan individu disahkan positif COVID-'i9daiam tempoh

a. Bekerja/Bersemuka dalam ruang tertutup yang sama, dalam

dari 1 meter melebihi 15 minit?
b. Menaiki kenderaan yang sama melebihi 2 jam dalam jarak
dari individu positif COVID-1 9?
Tinggalserumah dengan individu yang disahkan positif
UTJVIU- IV /
d. Berada bersama di dalam bitik tertutup yang menggunakan
hawa lebih dari 2 iam?
e. Memberi rawatan atau melawat pesakit positif COVID-'19tanpa
menggunakan alat perlindungan diri yang sesuai?
Adakah anda melakukan Ujian calitan (Swab test)?
Jika Ya, nyatakan:
Tarikh Ujian calitan: Keputusan Ujian calitan:
Adakah anda menjalani kuarantin?
Jika Ya, nyatakan tarikh tamat tempoh kuarantin?
Adakah anda mempunyai gejala-gejala berikut?

Tandatangan .

Sila serahkan borang ini kepada Sub Unit Buku Teks, Unit HEM, Jabatan Pendidikan Negeri Perlis pada atau
sebelum 14 Mac 202'l.Terimakasih atas kerjasama dan kejujuran anda melengkapkan borang dengan maklumat yang
tepat.

FailTimbul.
/akkz