KUESIONER

Tanggal Wawancara    :
Nama Pewawancara    :
No Responden        :
Alamat Responden    :
Petunjuk Pengisian    :
1.    Bacalah terlebih dahulu seluruh pertanyaan dengan cermat sebelum saudara/i mengisi jawaban
2.    Pilihlah salah satu jawaban yang menurut saudara tepat tanpa adanya paksaan dengan cara
melingkari jawaban yang menurut anda benar
3.    Berilah tanda ceklist (√ ) pada kolom “Ya” jika Pernyataan dianggap benar
4.    Berilah tanda ceklist (√ ) pada kolom “tidak” jika Pernyataan dianggap salah
5.    Kuesioner ini hanya bertujuan untuk mengumpulan data sebagai bahan membuat Skripsi
6.    Bila ada pertanyaan yang tidak mengerti silahkan tanyakan langsung kepada peneliti.

A.    Identitas Ibu   

Nama            :
Umur            :
Tingkat Pendidikan     :                    
a.    Tidak sekolah/tidak tamat SD
b.    Tamat SD/sederajat
c.    Tamat SLTP/sederajat
d.    Tamat SLTA/sederajat
e.    Tamat Diploma/Sarjana       
Pekerjaan            :
a.    Tidak bekerja/IRT
b.    Petani
c.    Wiraswasta
d.    PNS
e.    Lainnya, sebutkan….     
B.    Identitas Baduta
Nama            :
Umur            :
Jenis Kelamin        :                L / P
Berat Badan Lahir        :
Panjang Badan         :

C.    Stunting                    
1.    Menurut ibu, apakah balita perlu ditimbang setiap bulan ?
a.    Tidak perlu                                                           (0)
b.    Perlu                                                                     (1)
c.    Tidak Tahu                                                            (0)
2.    Menurut Ibu Apakah guna KMS itu ?
a.    Untuk  di bawah setiap kali penimbangan                            (0)
b.    Untuk memantau berat badan dan pertumbuhan balita         (1)
c.    Tidak tahu                                                                              (0)

3.    Apakah anak ibu pernah di ukur Panjang/tinggi badannya dalam 6 bulan terakhir ?
a.    Pernah (lanjut ke pertanyaan 4)                   (1)
b.    Tidak Pernah (lanjut ke pertanyaan 6)         (0)
c.    Tidak tahu, lupa                                            (0)
4.    Jika pernah anak ibu di timbang dimana ?
a.    Posyandu                                  (1)
b.    Pelayanan Kesehatan Lainnya (1)
c.    tidak pernah                             (0)
5.    Berapa kali anak ibu ditimbang dalam 6 bulan terakhir ?
a.    ……….  bulan                           
6.    Jika tidak pernah apalasannya ?
a.    Jarak jauh                                  (0)
b.    Belum sempat                           (0)
c.    Lainnya, sebutkan.....                (0)
d.    pernah di timbang                     (1)
7.    Berapa Tinggi/Panjang Badan anak ibu sekarang ?
a.    ………bulan                            

D.    Asi Ekslusif

1.    Menurut Ibu apa yang dimaksud dengan ASI eksklusif ?
a.    Pemberian Asi saja selama 6 bulan                                            (1)
b.    Pemberian ASI ditambah susu formula sampai usia 6 bulan     (0)
c.    Pemberian ASI saja tanpa tambahan cairan lain atau makanan
padat sampai usia 6 bulan                                                                   (2)
2.    Menurut ibu kapan seorang bayi harus diberikan ASI
Pertama kalinya ?
a.    Segera setelah bayi lahir atau maksimal 1 jam setelah lahir     (2)
b.    Menunggu ibu untuk benar-benar siap memberikan ASI     (1)
c.    Menunggu bayi menangis                     (0)
3.    Dalam 3 hari pertama apakah ibu memberikan Asi yang pertama kali
keluar pada anak ASI yang bewarna putih kekuningan/kolotrum?
a.    Ya                                    (2)
b.    Tidak                                 (0)
c.    Lupa                                 (0)
4.    Sampai usia berapa bulan ibu memberikan ASI pada anak ibu……..Bulan
5.    Kapan anak ibu pertama kali diberikan MPASI …….. bulan
6.    Apa Jenis MPASI yang ibu berikan pertama kali ?
a.    Air gula                                 (1)
b.    Makanan lumat/padat atau bubur                 (2)
c.    belum diberikan MPASI                        (0)
7.    Bila ibu kekerja, bagaimana cara ibu memberikan ASI ?
a.    Sebelum dan sepulang kerja                     (0)
b.    Membawa bayi ke tempat kerja                     (1)
c.    Memompa ASI dan menyimpannya dalam botol         (2)
d.    Lainnya                                (0)
8.    Menurut ibu frekuensi yang tepat dalam menyusui bayi berapa kali?
a.    Sesering mungkin                          (2)
b.    3-5 kali sehari                             (1)
c.    Setiap kali bayi menangis                     (0)
9.    Apa yang ibu lakukan apabila produksi ASI ibu tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan bayi?
a.    tidak melakukan apa-apa                         (0)
b.    Mengkonsumsi suplemen dan sayur-sayuran             (2)
c.    Memberikan susu formula sebagai tambahan ASI yang kurang     (1)
10.    Persiapan apa yang ibu lakukan sebelum menyusui?
a.    Memijat payudara  dan mengoleskan sedikit ASI pada putting      (2)
b.    Mengoleskan  ASI pada putting                      (1)
c.    Tidak melakukan  apa-apa                      (0)

A.    Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)

No            Pernyataan                                                                                                 Ya    Tidak

1    Apakah  ibu  pernah  mengalami  kenaikan  tekanan  darah berlebihan  pada  saat  hamil        
2    Tekanan  darah  pernah  lebih  dari 140 /90       
3     Perdarahan  ialah  keluarnya  darah  dari  jalan  lahir       
4    Ibu pernah mengalami perdarahan  saat  hamil       
5    Ibu  melahirkan  bayi  kembar  pada  persalinan  terakhir       
6    Ibu  Selalu  mengkonsumsi  makanan  bergizi  setiap  hari pada masa  kehamilan       
7    Ibu  makan minimal 3x sehari       
8    Mengalami  kenaikan  berat  badan ± 9-13 kg saat hamil       
9    Hasil pengukuran  LILA < 23,5 cm (Observasi)       
10    Pernah  melakukan  pemeriksaan  haemoglobin / Hb dengan  hasil  kadar  Hb  ≤  11,5 gr%
(Observasi)       

B.    Lembar Observasi Sanitasi Lingkungan

No    Komponen yang dinilai     Kriteria     Nilai     Bobot
    Sarana Sanitasi            25
1    Sarana Air Bersih  
        a.    Tidak ada     0   
        b.    Ada, bukan milik sendiri, berbau,berwarna dan berasa     1   
        c.    Ada, milik sendiri, berbau, berwarna dan berasa      2   
        d.    Ada, bukan milik sendiri, tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa    3   
        e.    Ada, milik sendiri, tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa    4   
2    Jamban (sarana pembuangan kotoran)   
        a.    Tidak ada     0   
        b.    Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan kesungai/kolam     1   
        c.    Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan kesungai atau kekolam     2   
        d.    Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tank     3   
        e. Ada, leher angsa, septic tank     4   
3    Sarana Pembuanagn Air Limbah (SPAL   
        a.    Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur dihalaman    0   
        b.    Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak sumber air jarak dari sumber <
10         meter)     1   
        c.    Ada, dialirkan keselokan terbuka 2     2   
        d.    Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak dengan sumber air > 10 meter) 
3   
        e.    Ada, dialirkan keselokan tertutup (saluran kota) untuk diolah lebih lanjut    4   
4    Sarana Pembuangan sampah   
        a.    Tidak ada    0   
        b.    Ada, tetapi tidak kedap air    1   
        c.    Ada, kedap air dan tidak bertutup    2   
        d.    Ada, kedap air dan bertutup    3   
Sumber: Kepmenkes RI Nomor 829/Menkes/SK/VII/1999
Keterangan        Nilai x Bobot
Kriteria
1.    Sehat         ≥ 334
2.    Tidak sehat     < 334
FORMAT PENGUMPULAN DATA SMD (SURVEY MAWAS DIRI)
FORMAT PENGUMPULAN DATA SMD (SURVEY MAWAS DIRI)
PRAKTEK KEPERAWATAN KOMUNITAS

I . DATA DEMOGRAFI KELUARGA

Kepala Keluarga (KK) :
Nama : .................................................................................................
Umur : ...................................................................................................
Jenis kelamin : ...................................................................................................
Agama : ...................................................................................................
Pendidikan : ...................................................................................................
Alamat lengkap : ..................................................................................................
Suku bangsa : ..................................................................................................
Status perkawinan : ...................................................................................................
Bahasa sehari-hari : ...................................................................................................

Tabel Komposisi Keluarga

No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Hub dgn KK Ket
Laki Perempuan

II. ANGKET PENGUMPULAN DATA KELUARGA BINAAN

Petunjuk : pilihlah jawaban berikut yang anda anggap paling sesuai dengan keadaan keluarga
anda dengan memberi tanda (X). Jawaban dapat lebih dari sat pilihan.

A. Lingkungan F isik / Kesehatan Lingkungan / Prilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
1. Apakah anggota keluarga biasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan dan setelah
buang air besar ?
a. Ya
b. Tidak
2. Darimanakah sumber air yang digunakan keluarga untuk keperluan sehari-hari (mandi,
mencuci, memasak, minum ) ?
a. PAM
b. Sumur
c. Sungai
d. Lainnya...........
3. Bagaimanakah keluarga mengolah air untuk diminum ?
a. Dimasak
b. Tidak dimasak
c. Menggunakan air dalam kemasan
d. Lainnya.........
4. Dimanakah keluarga biasanya buang air besar ?
a. Toilet
b. Sungai
c. ” Teba ”
d. Lainnya........
5. Bagaimanakah cara keluarga membuang sampah ?
a. Tempat penampungan khusus
b. Dibakar

c. Ditimbun
d. Diangkut petugas
6. Bagaimana kebiasaan keluarga menggunakan handuk saat mandi?
a. Sendiri-sendiri
b. Bersama-sama
c. Lainnya........
7. Seberapa sering keluarga membersihkan bak mandi atau tempat penampungan air?
a. 1 kali seminggu
b. 2 kali seminggu
c. > 2 kali seminggu
d. Tidak pernah
8. Apakah ada anggota kelurga yang merokok ?
a. Ada
b. Tidak
9. Apakah ada anggota keluarga yang biasa minum minuman beralkohol ?
a. Ya
b. Tidak

B. Ekonomi :
10. Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. < 1 juta per bulan
b. 1-2 juta per bulan
c. > 2 juta per bulan
11. Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. < 1 juta per bulan
b. 1-2 juta per bulan
c. > 2 juta per bulan

12.Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencukupi untuk memenuhi kebutuhan keluarga ?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan ?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi ?
a. Ya
b. Tidak

C. Keamanan dan Transportasi

16. Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal sudah terasa aman ?
a. Ya
b. Tidak, alasan..............
17. Jika keluarga/anggota keluarga ingin melakukan kegiatan di luar banjar, alat transportasi
apakah yang biasa digunakan ?
a. Sepeda gayung
b. Sepeda motor
c. Mobil
d. Lainnya........................

D. Komunikasi dan Rekreasi :

18. Sarana komunikasi apakah yang biasa digunakan keluarga ?
a. Telepon
b. Internet

c. Surat
d. Lainnya..........
19. Media informasi apakah yang biasa digunakan keluarga ?
a. Televisi
b. Radio
c. Koran
d. Majalah
e. Lainnya...........
20. Apakah keluarga biasa melakukan kegiatan rekreasi ?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Sering kali
d. Lainnya.........

E. Pelayanan Kesehatan dan Pelayanan Sosial :

21.Apakah keluarga pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan dari petugas kesehatan ?
a. Ya, topik...........
b. Tidak
22. Jika ada anggota keluarga yang sakit, kemana biasanya keluarga berobat / mencari
pertolongan ?
a. Tenaga kesehatan
b. Dukun
c. Dibiarkan dirumah
d. Lainnya.............
23. Apakah keluarga pernah mendapatkan pelayanan sosial seperti pengobatan gratis?
a. Pernah, jenisnya................
b. Tidak pernah

24. Apakah pelayanan yang diberikan Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Posyandu sudah
memadai ?
a. Ya
b. Tidak

F. Kesehatan Bayi, Batita dan Balita :

25. Apakah bayi diberikan ASI eksklusif ( pemberian ASI saja sampai umur 6 bulan)?
a. Ya
b. Tidak
26. Apakah bayi, batita dan atau balita mendapatkan imunisasi lengkap sesuai umur?
a. Ya
b. Tidak
27. Apakah bayi, batita dan balita setiap bulan diajak ke posyandu untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
28. Apakah bayi, batita dan balita telah memiliki KMS ?
a. Sudah
b. Belum

G. Kesehatan Remaja :
29. Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6
bulan terakhir ?
a. Pernah, topiknya...........
b. Tidak
30. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah ?
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke prilaku negatif (seperti mabuk, merokok dll )
e. Lainnya..........

H. Kesehatan Ibu Hamil :

31. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaaan kehamilan rutin ke petugas kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
32. Apakah ibu hamil telah mendapatkan imunisasi TT sesuai jadwal ?
a. Sudah
b. Belum

I. Kesehatan Pasangan Usia Subur (PUS) :

33. Alat kontrasepsi apakah yang digunakan oleh PUS ?
a. Pil KB
b. Suntik KB
c. Susuk (inplant)
d. IUD (spiral)
e. Kontrasepsi mantap (steril)
f. Lainnya.........
34. Apakah PUS mengalami masalah dengan alat kontrasepsi yang digunakan?
a. Ya, sebutkan.........
b. Tidak

J. Kesehatan Lansia :
35. Apakah lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
36. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?
a. Rematik
b. Hipertensi
c. TBC
d. Diabetes Mellitus (kencing manis)
e. Lainnya...........
K. Gizi :
37. Apakah menu sehari-hari keluarga sudah memenuhi standar gizi seimbang?
a. Ya
b. Tidak
38. Bagaimana keluarga menyiapkan makanan di meja makan?
a. Ditutup
b. Tidak ditutup

L. Penanggulangan Penyakit Menular dan Tidak Menular :

39. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular (misal : demam berdarah,
pnemonia, TB Paru, diare, campak, thipoid, hepatitis dll ) dalam 6 bulan terakhir?
a. Ya, sebutkan...........
b. Tidak
40. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan ( misal : hipertensi, DM,
asma, epilepsi, jantung, gangguan jiwa dll )?
a. Ya, sebutkan...........
b. Tidak
41. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dunia dalam 1 tahun terakhir?
a. Ya, penyebab............
b. Tidak

M. Politik dan Pemerintahan :

42. Apakah jenis jaminan pemeliharaan kesehatan yang dimiliki keluarga ?
a. Askes
b. Jamkesmas
c. JKBM ( Jaminan Keehatan Bali Mandara )
d. Jamsostek
e. Lainnya........
III. LEMBAR OBSERVASI UNTUK KELUARGA
Petunjuk : Berilah tanda ( V) pada kolom yang sesuai !

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Ventilasi rumah memadai (minimal 20% dari luas lantai
Kamar . )
2 Pencahayaan siang hari memadai (tidak perlu lampu)
3 Lantai rumah minimal diplester dengan semen
4 Kondisi di dalam rumah secara umum bersih
5 Kondisi sekitar pekarangan rumah bersih
6 Ada saluran pembuangan air limbah (SPAL)
7 Kondisi SPAL bersih dan lancar
8 Adanya tanaman obat keluarga (TOGA) memadai dan
Terawat baik
9 Ada barang-barang bekas yang dapat menjadi
Perkembangan jentik nyamuk
10 Jentik nyamuk positif pada tempat penampungan air
11 Terdapat kandang ternak di sekitar pekarangan
12 Kondisi kandang ternak terawat dan bersih
13 Ada jamban / WC keluarga
14 WC bersih dan berfungsi baik
15 Adanya sarana P3K (Pertolongan pertama pada kecelakaan
16 Ada KMS bumil (keluarga dengan bumil)
17 Ada KMS balita (keluarga dengan bayi dan balita)
18 Ada KMS lansia (keluarga dengan lansia )
19 Jarak sumur dengan sepitenk ≥ 10 meter
20 Rumah permanen