LAPORAN LB 3 - KIA/KB

Puskesmas : Kutamukti
Kabupaten/ Provinsi : Karawang/ Jawa Barat
Bulan : AGUSTUS 2020

JUMLAH KUMULATIF sd
KUTAGANDOK KUTAJAYA KUTAKARYA KUTAMUKTI KUTARAJA JUMLAH ABSOLUT BULAN INI
NO KEGIATAN BULAN INI
L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total
A SASARAN
1 Jumlah ibu hamil riil bulan ini 90 90 176 176 93 93 0 359 359 748 748
2 Jumlah ibu bersalin riil bulan ini 84 84 170 170 88 88 0 342 342 883 883
3 Jumlah bayi baru lahir riil bulan ini 43 39 82 95 53 148 88 88 138 180 318 285 461 746
4 Jumlah bayi usia 29 hari - 11 bulan riil bulan ini 43 39 82 90 73 163 85 85 133 197 330 270 512 782
5 Jumlah anak balita usia 1 - 5 tahun riil bulan ini 179 175 354 283 278 561 364 364 462 817 1279 849 2054 2903
6 Jumlah anak balita yang punya buku KIA bulan ini 179 175 354 283 278 561 364 364 462 817 1279 849 1718 2567
7 Jumlah PUS riil bulan ini 3112 3112 321 321 0 3433 3433 16378 16378
8 Jumlah PUS 4T riil bulan ini 225 225 0 225 225 1285 1285
9 Jumlah PUS miskin riil bulan ini 1050 1050 0 1050 1050 4186 4186
B ANTENATAL
1 Jumlah ibu hamil baru yang mendapatkan buku KIA bulan ini 17 17 7 7 15 15 7 7 0 0 0 46 46 325 325
2 Kunjungan Baru ibu Hamil (K1) Murni 17 17 7 7 15 15 7 7 6 6 0 52 52 424 424
3 Kunjungan Baru Ibu Hamil (K1) Akses 17 17 7 7 15 15 7 7 6 6 0 52 52 434 434
4 Kunjungan Ibu Hamil (K4) 16 16 7 7 15 15 7 7 5 5 0 50 50 419 419
5 Pemberian Fe pada ibu hamil
a. Fe 1 17 17 7 7 15 15 7 7 6 6 0 52 52 418 418
c. Fe 3 16 16 7 7 15 15 7 7 5 5 0 50 50 414 414
6 Jumlah ibu hamil yang di periksa LILA 0 0 7 7 15 15 7 7 0 0 29 29 346 346
- Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa LILA < 23,5 cm (KEK) 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 3 3 20 20
7 Jumlah ibu Hamil yang diperiksa Hb 0 0 0 684 684
- Ibu Hamil dengan HB < 8 gr % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Ibu Hamil dengan HB 9 -10 gr % 4 4 2 2 1 1 3 3 4 4 0 14 14 116 116
- Ibu Hamil dengan HB > 11 gr % 9 9 14 14 29 29 11 11 5 5 0 68 68 568 568
8 Jumlah ibu hamil yang diperiksa protein urine 5 5 13 13 1 1 7 7 5 5 0 31 31 268 268
- Jumlah ibu hamil yang diperiksa protein urine dg hasil (+) 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 16 16
9 Jumlah ibu hamil yang diperiksa gula darah 0 0 6 6 0 0 0 0 0 0 0 6 6 34 34
- Jumlah ibu hamil yang diperiksa gula darah dg hasil > 140 g/dl 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 7 7
10 Penjaringan (Deteksi Resiko) ibu hamil oleh :
a. Tenaga Kesehatan 2 2 1 1 2 2 1 1 0 0 0 6 6 53 53
b. Masyarakat 2 2 1 1 2 2 1 1 0 0 0 6 6 49 49
11 Penanganan Komplikasi Obstetri
a. Ibu hamil dengan komplikasi ditangani 0 0 2 2 0 0 0 0 2 2 0 4 4 34 34
b. Ibu bersalin dengan komplikasi ditangani 3 3 0 0 3 3 1 1 0 0 0 7 7 50 50
c. Ibu nifas dengan komplikasi ditangani 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3
C PERSALINAN
1 Jumlah Persalinan Berdasarkan Penolong Persalinan
a. Ditolong oleh Tenaga Kesehatan
- Dokter SPOG 3 3 2 2 0 0 1 1 1 1 0 7 7 61 61
- Dokter Umum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Bidan 14 14 6 6 14 14 7 7 4 4 0 45 45 345 345
- Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Ditolong oleh dukun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah Persalinan Berdasarkan Tempat Persalinan
a. Persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan 17 17 8 8 14 14 8 8 5 5 0 52 52 406 406
b. Persalinan di rumah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Jenis Persalinan
a. Spontan/ normal 14 14 7 7 14 14 8 8 4 4 0 47 47 353 353
b. Seksio Secaria (SC) 2 2 1 1 0 0 0 0 1 1 0 4 4 52 52
c. VE 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1
 JUMLAH KUMULATIF sd
KUTAGANDOK KUTAJAYA KUTAKARYA KUTAMUKTI KUTARAJA JUMLAH ABSOLUT BULAN INI
NO KEGIATAN BULAN INI
L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total
4 Ibu nifas mendapat 2 kapsul Vit A dosis tinggi 17 17 8 8 14 14 8 8 5 5 0 52 52 405 405
5 Kunjungan ibu nifas (KF1) 17 17 8 8 14 14 8 8 5 5 0 52 52 405 405
6 Kunjungan ibu nifas (KF2) 17 17 8 8 14 14 8 8 5 5 0 52 52 405 405
7 Kunjungan ibu nifas (KF 3) 17 17 8 8 14 14 8 8 5 5 0 52 52 405 405
D NEONATAL, BAYI DAN BALITA
1 Jumlah Lahir Hidup
a. Bayi Lahir hidup BB < 2.500 gram 2 0 2 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 4 12 7 19
b. Bayi lahir hidup BB > 2.500 gram 7 8 15 2 4 6 9 5 14 4 4 8 2 3 5 24 24 48 198 184 382
2 Bayi Lahir mati 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2
3 Tempat Bayi Lahir Mati :
a. Rumah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Rumah Sakit/ RB/ BPS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2
4 Kunjungan Neonatal (N1) hari ke > 24 jam - 2 hari 9 8 17 4 4 8 9 5 14 4 4 8 2 3 5 28 24 52 209 191 400
5 Kunjungan Neonatal Lengkap (KN Lengkap) 9 8 17 4 4 8 9 5 14 4 4 8 2 3 5 28 24 52 209 191 400
6 Penanganan Komplikasi Neonatal 1 0 1 0 1 1 1 1 2 1 0 1 0 0 0 3 2 5 30 21 51
7 Kunjungan Bayi (29 hr - 11 bl) 9 7 16 4 3 7 9 4 13 3 2 5 2 3 5 27 19 46 183 141 324
8 Kunjungan anak balita (12 bln - 59 bln) 28 27 55 15 14 29 21 28 49 16 15 31 12 13 25 92 97 189 760 735 1495
E KEMATIAN IBU
1 Jumlah Kematian Ibu bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Penyebab
a. Pendarahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. HDK/ PEB /Eklampsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Abortus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Partus Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e. Lain-lain (Sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F KEMATIAN NEONATAL, BAYI dan BALITA
1 Jumlah kematian neonatal usia 0-28 hari bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 4
2 Penyebab Kematian Neonatal Dini (0 - 7 hr)
a. BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 2
b. Asphyxia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. TN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Infeksi/ sepsis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Kelainan bawaan/ kongenital 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
g. Lain-lain (Sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Penyebab Kematian Neonatal lanjut ( 8 - 28 hr )
a. BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
b. Asphyxia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. TN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Infeksi/ sepsis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. kelainan bawaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
g. lain-lain (Sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Jumlah kematian Bayi ( 29 hr - 11 bln ) bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Penyabab Kematian Bayi ( 29 hr - 11 bln )
a. Pneumonia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Diare 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kelainan saluran cerna 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e. Kelainan saraf 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
g. Lain-lain (Sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Jumlah kematian anak balita (12 bln - 59 bln) bulan ini 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 1 1
7 Penyebab Kematian anak balita (12 bln - 59 bln)
a. Diare 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 1 1
b. Pneumonia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH KUMULATIF sd
KUTAGANDOK KUTAJAYA KUTAKARYA KUTAMUKTI KUTARAJA JUMLAH ABSOLUT BULAN INI
NO KEGIATAN BULAN INI
L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total
c. Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e. Demam (DBD) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Difteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
g. Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
G KELUARGA BERENCANA
1 Peserta KB PUS 4T bulan ini 2 2 10 10 4 4 0 0 0 16 16 111 111
2 Peserta KB PUS Miskin bulan ini 3 3 11 11 4 4 0 0 0 18 18 114 114
3 Pelayanan KB Post Partum 0
a. Pil 0 0 0 0 4 4 0 0 1 1 0 5 5 44 44
b. Suntik 17 17 6 6 10 10 7 7 5 5 0 45 45 359 359
c. Implant 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
d. IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
e Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3
g. MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Peserta KB Akseptor Baru
a. Pil 1 1 0 0 3 3 3 3 0 0 0 7 7 70 70
b. Suntik 19 19 6 6 6 6 5 5 5 5 0 41 41 367 367
c. Implant 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 1 5 5
d. IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2
e Kondom 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 2 2 14 14
f. MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
g. MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Peserta KB Akseptor Aktif
a. Pil 11 11 15 15 12 12 41 41 5 5 0 84 84 623 623
b. Suntik 359 359 170 170 108 108 141 141 70 70 0 848 848 6389 6,389
c. Implant 0 0 0 0 60 60 1 1 27 27 0 88 88 762 762
d. IUD 0 0 0 0 37 37 0 0 16 16 0 53 53 456 456
e Kondom 0 0 0 0 51 51 2 2 15 15 0 68 68 0 570 570
f. MOW 0 0 0 0 32 32 0 0 22 22 0 54 54 469 469
g. MOP 0 0 0 0 7 7 0 0 0 0 0 7 7 0 66 66
6 Peserta KB dengan Efek Samping
a. Pil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Suntik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4
c. Implant 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
g. MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Peserta KB dengan Komplikasi
a. Pil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Suntik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Implant 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
g. MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Akseptor yang mengalami kegagalan KB
a. Pil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Suntik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Implant 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
d. IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
g. MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH KUMULATIF sd
KUTAGANDOK KUTAJAYA KUTAKARYA KUTAMUKTI KUTARAJA JUMLAH ABSOLUT BULAN INI
NO KEGIATAN BULAN INI
L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total
9 Akseptor yang mengalami drop out
a. Pil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Suntik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Implant 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
d. IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
e Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
g. MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Peserta KB PUS 4T
a. Pil 8 8 0 0 3 3 0 0 0 0 0 11 11 39 39
b. Suntik 35 35 2 2 7 7 4 4 0 0 0 48 48 178 178
c. Implant 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
g. MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
h. Lain - Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN ( KTP )
1 Kekerasan mental
a. Usia 15-44 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Usia 45-60 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Usia > 60 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Kekerasan Fisik
a. Usia 15-44 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Usia 45-60 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Usia > 60 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Kekerasan Emosional
a. Usia 15-44 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
b. Usia 45-60 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Usia > 60 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Penelantaran 0 0
a. Usia 15-44 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Usia 45-60 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Usia > 60 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI Kutamukti, 02 September 2020

KEPALA PUSKESMAS KUTAMUKTI BIDAN KOORDINATOR

DIDI MOH ALI TURMUDI, SKM Hj. MULYAWATI, S.St

NIP. 19720711 199203 1 005 NIP. 19690801 198903 2 003
 DATA KESAKITAN IBU DAN BAYI
Puskesmas : Kutamukti
Kabupaten/ Provinsi : Karawang/ Jawa Barat
Bulan : AGUSTUS 2020

KUTAGANDOK KUTAJAYA KUTAKARYA KUTAMUKTI KUTARAJA

NO KEGIATAN
L P Total L P Total L P Total L P Total L P
A KESAKITAN IBU HAMIL
1 PER 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 PEB 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Abortus 1 1 0 0 0 0 0 0 0
4 HAP 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Primigravida < 20 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Primigravida > 35 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0 2
B KESAKITAN IBU BERSALIN
1 PEB 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 KPD 0 0 0 0 3 3 0 0 0
3 Partus lama 1 1 0 0 0 0 0 0 0
4 Gemelli 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Mall presentasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 HPP 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Retensio plasenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Lain-lain 1 1 0 0 0 0 0 0 0
C KESAKITAN IBU NIFAS
1 Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D KESAKITAN NEONATAL DAN BAYI
1 Asfiksia 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Ikterus 1 1 0 0 1 1 2 0 0 0
4 Infeksi/ Sepsis 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Kelainan kongenital 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Diare 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E BBL VIT K dan IMD
1 Jumlah bayi baru lahir di vitamin K 9 8 17 4 4 8 9 5 14 4 4 8 2 3
2 Jumlah bayi baru lahir di lakukan IMD 9 8 17 4 4 8 9 5 14 4 4 8 2 2
E IBU HAMIL SAAT INI BERDASARKAN USIA KEHAMILAN
1 Ibu hamil saat ini dengan usia kehamilan 0 - 12 minggu 0 0 7 7 14 14 0 0 5
2 Ibu hamil saat ini dengan usia kehamilan 13 - 24 minggu 0 0 0 0 1 1 0 0 1
3 Ibu hamil saat ini dengan usia kehamilan > 25 minggu 0 0 0 0 0 0 0 0 0
AN IBU DAN BAYI

KUTARAJA JUMLAH ABSOLUT BULAN INI

Total L P Total

0 0 0
0 0 0
0 2 2
0 0 0
0 0 0
0 0 0
2 0 0

0 2 2
0 1 1
0 3 3
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 3 3

0 0 0
0 1 1

0 0 0
0 1 1
0 1 0 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

5 28 24 52
4 28 23 51

5 0 26 26
1 0 2 2
0 0 0 0
 DATA KEMATIAN IBU BY NAME BY ADDRESS
Puskesmas : Kutamukti
Kabupaten/ Provinsi : Karawang/ Jawa Barat
Bulan : AGUSTUS 2020

NO IDENTITAS KETERANGAN

1 Alamat lengkap

2 Nama
a. Ibu
b. Suami
3 Usia
a. Ibu
b. Suami

NIHIL
4 Pendidikan
a. Ibu
b. Suami
5 Pekerjaan
a. Ibu
b. Suami
6 Paritas
7 Jarak kehamilan sebelumnya
8 Usia saat menikah
9 Frekuensi ANC selama kehamilan ini
10 Keadaan Persalinan saat ini :
a. Tanggal persalinan
b. Jam persalinan
c. Tempat persalinan
d. Penolong persalinan
e. Jenis persalinan
11 Saat kematian
a. Tanggal meninggal
b. Jam meninggal
c. Meninggal saat hamil
d. Meninggal saat bersalin
e. Meninggal saat nifas
12 Informasi rujukan
a. Melalui siJariEMAS (ya/tidak), jika ya tulis tanggal
b. Tanggal dan jam dirujuk
c. Tanggal dan jam tiba ditempat rujukan
d. Jam mendapatkan pelayanan di tempat rujukan
Jenis Jaminan kesehatan
13
(umum/jamkesmas/jamkesda/BPJS/KIS atau lainnya)
14 Penolong awal sebelum dirujuk
15 Penolong akhir sebelum meninggal
16 Faktor 3 terlambat :
a. Terlambat mengambil keputusan
b. Terlambat trasnportasi ke tempat rujukan
c. Terdapat mendapat pelayanan di tempat rujukan
17 Penyebab akhir kematian
18 Tempat kematian
19 Kelengkapan laporan yang sudah dikirimkan
a. OVM
b. RMM perantara
c. RMM
 LAPORAN KELAS IBU HAMIL & IBU BALITA
Puskesmas : Kutamukti
Kabupaten/ Provinsi : Karawang/ Jawa Barat
Bulan : Agustus 2020

No Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil Jumlah No Pelaksanaan Kelas Ibu Balita Jumlah

1 Jumlah kelas ibu hamil bulan ini 0 1 Jumlah kelas ibu balita bulan ini 0

2 Jumlah ibu hamil yang hadir 2 Jumlah ibu hamil yang hadir

- Pertemuan I 0 - Pertemuan I 0

- Pertemuan II 0 - Pertemuan II 0

- Pertemuan III 0 - Pertemuan III 0

- Pertemuan IV 0 - Pertemuan IV 0

3 Jumlah keluarga/ suami yang hadir 3 Jumlah keluarga/ suami yang hadir

- Pertemuan I 0 - Pertemuan I 0

- Pertemuan II 0 - Pertemuan II 0

- Pertemuan III 0 - Pertemuan III 0

- Pertemuan IV 0 - Pertemuan IV 0

4 Jumlah fasilitator/ bidan 4 Jumlah fasilitator/ bidan

- Pertemuan I 0 - Pertemuan I 0

- Pertemuan II 0 - Pertemuan II 0

- Pertemuan III 0 - Pertemuan III 0

- Pertemuan IV 0 - Pertemuan IV 0
 DATA KEMATIAN NEO BAYI & BALITA BY NAME BY ADDRESS
Puskesmas : Kutamukti
Kabupaten/ Provinsi : Karawang/ Jawa Barat
Bulan : Agustus 2020

NO IDENTITAS KETERANGAN

Dsn. Dukuh Rt.05 Rw.01 Desa Kutakarya

1 Alamat lengkap
Kec. Kutawaluya
2 Nama
a. Bayi Putri lianti
b. Ibu Iis
c. Ayah Endang
3 Usia
a. Ibu 35 Th
b. Ayah 40 Th
4 Pendidikan
a. Ibu SD
b. Ayah SD
5 Pekerjaan
a. Ibu IRT
b. Ayah Wiraswasta ( Sopir )
6 Frekuensi ANC selama kehamilan bayi ini 4 Kali
7 Keadaan Persalinan bayi ini :
a. Tanggal persalinan 17-Apr-20
b. Jam persalinan 09.00 Wib
c. Tempat persalinan RSUD Karawang
d. Penolong persalinan Bidan
e. Jenis persalinan Normal
8 Saat kematian
a. Tanggal meninggal 12 Agustus 2020
b. Jam meninggal 07.30 Wib
9 Informasi rujukan
a. Melalui siJariEMAS (ya/tidak), jika ya tulis tanggal Tidak
b. Tanggal dan jam dirujuk
c. Tanggal dan jam tiba ditempat rujukan
d. Jam mendapatkan pelayanan di tempat rujukan
10 Faktor 3 terlambat :
a. Terlambat mengambil keputusan
b. Terlambat trasnportasi ke tempat rujukan
c. Terdapat mendapat pelayanan di tempat rujukan
11 Penyebab akhir kematian Diare
12 Tempat kematian Rumah Pasien
13 Kelengkapan laporan yang sudah dikirimkan
a. OVP
b. RMP perantara
c. RMP