PENDERITA GANGGUAN JIWA MENDAPAT PENGOBATAN DAN TIDAK

DITELANTARKAN

1. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

a. Ya
b. tidak
2. Apakah keluarga menerima anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
a. ya
b. tidak
3. Dimana tempat perawatan atau pengobatan anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa?
a. rumah
b. Rumah Sakit Jiwa
c. Dibiarkan atau tidak dirawat
4. Berapa lama sudah melakukan pengobatan atau pengobatan?
a. > 1 tahun
b. < 1 tahun
ANGGOTA KELUARGA TIDAK ADA YANG MEROKOK
1. Apakah ada anggota keluarga yang merokok ?
a. ya
b. tidak
2. Sejak umur berapa anda mulai merokok ?
a. >17 tahun
b. < 17 tahun
3. Berapa jumlah rokok yang anda habiskan dalam sehari
a. < 1 bungkus
b. 1 bungkus
c. > 1 bungkus
4. Dimana tempat anda biasa merokok
a. dirumah
b. diluar rumah
5. Pada saat kapan anda merokok ?
a. Kerja
b. santai
c. strees