DEFINISI

• Psoriasis adalah penyakit radang kronis umum yang ditandai dengan kekambuhan eksaserbasi dan
remisi yang menebal, eritematosa, dan penskalaan plak.

PATOFISIOLOGI

• Mekanisme imun yang diperantarai sel memainkan peran sentral dalam psoriasis. Kulit

aktivasi imun yang dimediasi sel-sel inflamasi membutuhkan dua Tcell

sinyal dimediasi melalui interaksi sel-sel oleh protein permukaan dan

sel penyaji antigen seperti sel dendritik atau makrofag. Pertama

Sinyal adalah interaksi reseptor sel-T dengan antigen yang disajikan oleh

sel penyaji antigen. Sinyal kedua (disebut costimulation) dimediasi

melalui berbagai interaksi permukaan.

• Setelah sel T diaktifkan, mereka bermigrasi dari kelenjar getah bening dan aliran darah

ke dalam kulit dan mengeluarkan berbagai sitokin (mis., interferon

γ, interleukin

2 [IL-2]) yang menginduksi perubahan patologis psoriasis. Keratinosit lokal

dan neutrofil diinduksi untuk menghasilkan sitokin lain, seperti tumor

faktor nekrosis-

α (TNF-

α), IL-8, dan lainnya.

• Sebagai hasil dari produksi dan aktivasi sel-T yang patogen, epidermal psoriatik

sel berkembang biak pada tingkat tujuh kali lipat lebih cepat dari sel epidermis normal.

Proliferasi epidermal juga meningkat pada kulit psoriatik yang tampaknya normal

pasien.

• Ada komponen genetik yang signifikan pada psoriasis. Studi histokompatibilitas

antigen pada pasien psoriasis menunjukkan sejumlah signifikansi

asosiasi, terutama dengan HLA-Cw6, di mana kemungkinan relatif untuk

mengembangkan psoriasis adalah 9 hingga 15 kali normal.

• Iklim, stres, alkohol, merokok, infeksi, trauma, dan obat-obatan mungkin terjadi

memperparah psoriasis. Musim hangat dan sinar matahari meningkatkan psoriasis pada 80%

pasien, sedangkan 90% pasien memburuk dalam cuaca dingin. Psoriatik

lesi dapat berkembang di lokasi cedera (mis., menggosok, venipuncture, gigitan,

operasi) pada kulit yang tampak normal (respon Koebner). Lithium karbonat,

Blocker β-adrenergik, beberapa antimalaria, antiinflamasi nonsteroid

obat-obatan, dan tetrasiklin telah dilaporkan memperburuk psoriasis.

PRESENTASI KLINIS

• Lesi psoriasis relatif tidak menunjukkan gejala, tetapi sekitar 25% pasien

mengeluh pruritus.

• Lesi ditandai dengan papula eritematosa yang berbatas tegas

dan plak sering ditutupi dengan sisik halus berwarna putih perak. Lesi awal adalah

biasanya papula kecil yang membesar dari waktu ke waktu dan bergabung menjadi plak. Jika
skala halus dihilangkan, lesi salmon-pink terbuka, mungkin dengan

perdarahan belang-belang dari kapiler dermal terkemuka (tanda Auspitz).

• Psoriasis kulit kepala berkisar dari penskalaan difus pada kulit kepala eritematosa hingga

plak yang menebal dengan eksudasi, microabses, dan celah. Bagasi,

lesi punggung, lengan, dan tungkai dapat digeneralisasi, tersebar, diskrit, droplike

lesi atau plak besar. Telapak tangan, sol, wajah, dan genitalia juga mungkin

terlibat. Kuku yang terkena sering diadu dan dihubungkan dengan subungual

bahan keratotik. Menguning di bawah lempeng kuku bisa terlihat.

• Artritis psoriatik adalah entitas klinis yang berbeda di mana kedua lesi psoriasis

dan gejala-gejala seperti radang sendi terjadi. Interphalangeal distal

sendi dan kuku yang berdekatan paling sering terlibat, tetapi lutut, siku,

pergelangan tangan, dan pergelangan kaki juga mungkin terpengaruh.

DIAGNOSA

• Diagnosis didasarkan pada temuan pemeriksaan fisik karakteristik

lesi psoriasis.

• Riwayat medis pasien dengan psoriasis harus mencakup informasi

tentang timbulnya dan durasi lesi, riwayat keluarga psoriasis,

adanya faktor yang memperburuk, riwayat pengobatan antipsoriatik sebelumnya

(jika ada) bersama dengan data efikasi dan efek samping, paparan

bahan kimia dan racun, dan alergi (makanan, obat-obatan, dan lingkungan).

• Biopsi kulit pada kulit lesi bermanfaat untuk memastikan diagnosis.

HASIL YANG DIINGINKAN

• Tujuan terapi adalah untuk mencapai resolusi lesi, tetapi pembersihan sebagian
menggunakan rejimen dengan penurunan toksisitas dan peningkatan penerimaan pasien

dapat diterima dalam beberapa kasus.

PENGOBATAN

TERAPI NONFARMAKOLOGI

• Emolien (pelembab) melembabkan stratum korneum dan meminimalkan

penguapan air. Mereka dapat meningkatkan deskuamasi, menghilangkan penskalaan,

dan mengurangi pruritus. Lotion, krim, atau salep seringkali perlu

diterapkan hingga empat kali sehari untuk mencapai respons yang menguntungkan. Merugikan

Efeknya termasuk folikulitis dan dermatitis kontak alergi atau iritan.

• Balneoterapi (dan klimatoterapi) melibatkan mandi di perairan yang mengandung

garam tertentu, sering dikombinasikan dengan paparan sinar matahari alami. Garam di

perairan tertentu (mis., Laut Mati) mengurangi sel T yang diaktifkan di kulit dan mungkin

menjadi remittive untuk psoriasis.

FARMAKOTERAPI TOPIK PERTAMA

Keratolitik

• Asam salisilat adalah salah satu keratolitik yang paling umum digunakan. Itu menyebabkan a

gangguan pada kohesi korneosit-ke-korneosit pada horny abnormal

lapisan kulit psoriatik. Ini berfungsi untuk menghilangkan sisik, menghaluskan kulit, dan

mengurangi hiperkeratosis. Efek keratolitik meningkatkan penetrasi dan kemanjuran beberapa agen
topikal lainnya seperti kortikosteroid. Ini diterapkan sebagai

2% hingga 10% gel atau lotion dua atau tiga kali sehari. Asam salisilat menghasilkan

iritasi lokal. Penerapan pada area yang luas dan meradang dapat menyebabkan salisilisme

dengan gejala mual, muntah, tinitus, atau hiperventilasi.

Kortikosteroid
• Kortikosteroid topikal (Tabel 16-1) dapat menghentikan sintesis dan mitosis

DNA dalam sel epidermis dan tampak menghambat fosfolipase A, menurunkan

jumlah asam arakidonat, prostaglandin, dan leukotrien dalam

kulit. Efek ini, ditambah dengan vasokonstriksi lokal, mengurangi eritema,

pruritus, dan scaling. Sebagai agen antipsoriatik, mereka paling baik digunakan sebagai tambahan

dengan produk yang secara khusus berfungsi untuk menormalkan epidermal

hiperproliferasi.

• Produk berdaya rendah (mis., Hidrokortison 1%) memiliki antiinflamasi yang lemah

efek dan paling aman untuk aplikasi jangka panjang, untuk digunakan pada wajah

dan daerah intertriginosa, untuk digunakan dengan oklusi, dan untuk digunakan pada bayi dan

anak muda.

• Produk dengan potensi sedang digunakan pada dermatosis inflamasi sedang.

Mereka dapat digunakan pada wajah dan daerah intertriginosa untuk yang terbatas

waktu.

• Persiapan potensi tinggi digunakan terutama sebagai alternatif untuk sistemik

kortikosteroid ketika terapi lokal layak.

• Produk dengan potensi sangat tinggi dapat digunakan untuk lesi psoriatik kronis yang tebal

tetapi hanya untuk periode waktu yang singkat dan pada area permukaan yang relatif kecil.

• Salep adalah formulasi paling efektif untuk psoriasis karena salep

memiliki fase berminyak oklusif yang membawa efek menghidrasi dan meningkatkan

penetrasi kortikosteroid ke dalam dermis. Mereka tidak cocok untuk

gunakan di aksila, pangkal paha, atau daerah intertriginosa lain tempat maserasi dan

folikulitis dapat berkembang sekunder akibat efek oklusif.

• Krim lebih diinginkan secara kosmetik untuk beberapa pasien. Mereka mungkin

digunakan di daerah intertriginosa meskipun kandungan minyaknya lebih rendah

mereka lebih mengering daripada salep.

• Kortikosteroid topikal diberikan dua hingga empat kali sehari selama jangka panjang

terapi.

• Efek samping termasuk atrofi jaringan lokal, degenerasi kulit, dan striae. Jika

terdeteksi dini, efek ini dapat dibalikkan dengan penghentian. Penjarangan

epidermis dapat menyebabkan kapiler yang tampak buncit (telangiectasias)

dan purpura. Erupsi akneiformis dan menutupi gejala

infeksi kulit akibat bakteri atau jamur telah dilaporkan. Konsekuensi sistemik

termasuk risiko penekanan hipotalamus-hipofisis-adrenal

sumbu, hiperglikemia, dan pengembangan fitur cushingoid. Takipilaksis

dan rebound psoriasis menyala setelah penghentian terapi juga dapat tiba-tiba

terjadi.

Analog Vitamin D

• Vitamin D dan analognya menghambat diferensiasi dan proliferasi keratinosit

dan memiliki efek antiinflamasi dengan mengurangi IL-8, IL-2, dan

sitokin lain. Penggunaan vitamin D sendiri dibatasi oleh kecenderungannya untuk menyebabkan

hiperkalsemia.

Calcipotriene

(Dovonex) adalah analog vitamin D sintetis yang digunakan untuk ringan sampai

psoriasis plak sedang. Perbaikan biasanya terlihat dalam 2 minggu

pengobatan, dan sekitar 70% pasien menunjukkan tanda

perbaikan setelah 8 minggu. Efek buruk terjadi pada sekitar 10% pasien

dan termasuk pembakaran dan sengatan lesi dan perilesional. Calcipotriene

0,005% krim, salep, atau larutan dioleskan satu atau dua kali sehari (no
lebih dari 100 g / minggu).

• Calcitriol dan tacalcitol adalah turunan vitamin D lain yang pernah ada

dipelajari untuk pengobatan psoriasis.

Tazarotene

Tazarotene

(Tazorac) adalah retinoid sintetis yang dihidrolisis menjadi aktif

metabolit, asam tazarotenic, yang memodulasi proliferasi keratinosit

dan diferensiasi. Ini tersedia dalam gel dan krim 0,05% atau 0,1%

diterapkan sekali sehari (biasanya di malam hari) untuk plak ringan hingga sedang

psorias. Efek samping terkait dosis dan frekuensi dan termasuk ringan

hingga pruritus sedang, membakar, menyengat, dan eritema. Penerapan

gel untuk kulit eczematous atau lebih dari 20% luas permukaan tubuh tidak

direkomendasikan karena ini dapat menyebabkan penyerapan sistemik yang luas.

Tazarotene sering digunakan dengan kortikosteroid topikal untuk mengurangi lokal

efek samping dan meningkatkan kemanjuran.

FARMAKOTERAPI TOPIK KEDUA

Belangkin

• Tar batubara mengandung banyak senyawa hidrokarbon yang terbentuk dari distilasi

batubara bitumen. Tar batubara diaktifkan ultraviolet B (UVB)

photoadducts dengan DNA epidermal dan menghambat sintesis DNA. Ini

tingkat replikasi epidermis yang dinormalkan mengurangi elevasi plak.

• Persiapan tar batubara dari tar 2% hingga 5% tersedia dalam lotion, krim,

sampo, salep, gel, dan solusi. Biasanya diterapkan langsung ke

lesi di malam hari dan dibiarkan tetap dalam kontak kulit melalui

malam. Ini juga dapat digunakan dalam air mandi.

• Tar batubara adalah perawatan yang efektif, tetapi memakan waktu, menyebabkan lokal

iritasi, memiliki bau yang tidak sedap, menodai kulit dan pakaian, dan meningkat

sensitivitas terhadap sinar UV (termasuk matahari).

• Risiko karsinogenisitas rendah, tetapi mungkin ada tingkat yang lebih tinggi

kanker kulit nonmyeloma pada pasien yang secara kronis terpapar pada tar batubara dan

Sinar UV.

Anthralin

• Anthralin memiliki aktivitas antiproliferatif pada keratinosit, menghambat

Sintesis DNA dengan interkalasi antar untai DNA.

• Karena anthralin memberikan efek klinis pada konsentrasi seluler yang rendah,

terapi biasanya dimulai dengan konsentrasi rendah (0,1% hingga 0,25%) dengan bertahap

meningkat ke konsentrasi yang lebih tinggi (0,5% hingga 1%). Formulasi krim dan salep

biasanya diterapkan pada malam hari dan dibiarkan tetap bermalam.

• Atau, terapi anthralin kontak singkat (SCAT) dengan aplikasi untuk

10 hingga 20 menit konsentrasi yang lebih tinggi (1% hingga 5%) larut dalam air

kendaraan efektif dengan penurunan efek buruk lokal.

• Produk antralin harus diterapkan hanya ke daerah yang terkena karena kontak

dengan kulit yang tidak terlibat dapat menyebabkan iritasi dan noda yang berlebihan

biasanya hilang dalam 1 hingga 2 minggu setelah penghentian. Pewarnaan

plak yang terkena menunjukkan respons positif karena pergantian sel

sudah cukup lambat untuk mengambil noda.

• Peradangan, iritasi, dan pewarnaan kulit dan pakaian sering terapilimiting

efek.
FARMAKOTERAPI SISTEM PERTAMA-LINE

• Terapi biologis — terutama agen imunomodulasi yang dirancang untuk

ubah respons imun — terdiri dari terapi sistemik lini pertama.

• Infliximab (Remicade) adalah antibodi monoklonal chimeric yang ditujukan untuk melawan

TNF-

α. Baru-baru ini, indikasinya telah diperluas untuk memasukkan psoriatik

radang sendi dan pengobatan orang dewasa dengan psoriasis plak kronis yang parah. Sebuah

Keuntungan dibandingkan perawatan psoriasis sistemik lainnya adalah infliximab

tidak mempengaruhi jumlah darah, kadar enzim hati, atau fungsi ginjal.

Dosis yang dianjurkan adalah 5 mg / kg sebagai infus IV pada minggu ke 0, 2, dan

6, lalu setiap 8 minggu sesudahnya. Untuk arthritis psoriatik, dapat digunakan bersama

atau tanpa metotreksat. Efek samping termasuk sakit kepala, demam, kedinginan,

kelelahan, diare, faringitis, infeksi saluran pernapasan atas dan saluran kemih tions. Reaksi
hipersensitivitas (urtikaria, dispnea, hipotensi) dan

gangguan limfoproliferatif telah dilaporkan.

• Etanercept (Enbrel) adalah protein fusi yang mengikat TNF-

α, secara kompetitif

mengganggu interaksinya dengan reseptor yang terikat sel. tidak seperti

infliximab chimeric, etanercept sepenuhnya manusiawi, sehingga meminimalkan

risiko imunogenisitas. Etanercept disetujui FDA untuk mengurangi

tanda dan gejala serta menghambat perkembangan kerusakan sendi di

pasien dengan arthritis psoriatik. Dapat digunakan dalam kombinasi dengan

metotreksat pada pasien yang tidak merespon adotreksat dengan baik

sendirian. Ini juga diindikasikan untuk pasien dewasa dengan kronis sedang hingga berat

psoriasis plak yang merupakan kandidat untuk terapi sistemik atau fototerapi.
Dosis yang dianjurkan untuk arthritis psoriatik adalah 50 mg secara subkutan

sekali dalam seminggu. Untuk psoriasis plak, dosisnya adalah 50 mg secara subkutan

dua kali seminggu (diberikan 3 atau 4 hari terpisah) selama 3 bulan diikuti oleh a

dosis pemeliharaan 50 mg per minggu. Efek buruk termasuk lokal

reaksi di tempat suntikan (20% pasien), saluran pernapasan dan GI

infeksi, sakit perut, mual dan muntah, sakit kepala, dan ruam.

Infeksi serius (termasuk tuberkulosis) dan keganasan jarang terjadi.

• Adalimumab (Humira) adalah monoklonal imunoglobulin G1 manusia

TNF-

antibodi α. Pengikatan adalimumab menghasilkan inaktivasi

sitokin proinflamasi TNF-

α. Ini diindikasikan untuk arthritis psoriatik dan

pengobatan orang dewasa dengan psoriasis plak kronis sedang sampai parah yang

adalah kandidat untuk terapi sistemik atau fototerapi. Direkomendasikan

dosis untuk arthritis psoriatik adalah 40 mg secara subkutan setiap minggu. Itu

Dosis yang dianjurkan untuk orang dewasa dengan psoriasis plak adalah dosis awal 80

mg, diikuti oleh 40 mg setiap minggu mulai 1 minggu setelah awal

dosis. Reaksi merugikan yang paling umum adalah infeksi (mis., Atas

pernapasan, sinusitis), reaksi tempat suntikan, sakit kepala, dan ruam.

• Alefacept (Amevive) adalah protein fusi dimer yang berikatan dengan CD2 pada T

sel untuk menghambat aktivasi dan proliferasi sel-T kulit. Juga

menghasilkan penurunan tergantung dosis dalam limfosit total beredar.

Alefacept disetujui untuk pengobatan psoriasis plak sedang hingga berat

dan juga efektif untuk pengobatan radang sendi psoriatik. Respon yang signifikan
biasanya tercapai setelah sekitar 3 bulan terapi. Direkomendasikan

dosis 15 mg intramuskuler sekali seminggu selama 12 minggu. Efek buruknya adalah

ringan dan termasuk faringitis, gejala mirip flu, menggigil, pusing, mual,

sakit kepala, nyeri dan radang di tempat suntikan, dan infeksi tidak spesifik.

• Efalizumab (Raptiva) adalah antibodi monoklonal yang dimanusiakan yang menghambat

CD11-

α integrin, yang terlibat dalam aktivasi sel-T, bermigrasi ke

kulit, dan fungsi sitotoksik. Itu disetujui untuk orang dewasa dengan kronis,

psoriasis plak sedang hingga berat yang merupakan kandidat untuk terapi sistemik

atau fototerapi. Dosis yang disarankan adalah 0,7 mg / kg subkutan tunggal

dosis pengkondisian diikuti oleh dosis subkutan mingguan 1 mg / kg

(Dosis tunggal maksimum 200 mg). Efek samping yang paling sering adalah ringan

untuk mengatasi keluhan mirip flu seperti sakit kepala, mual, menggigil, tidak spesifik

infeksi, rasa sakit, demam, dan asthenia. Kasus-kasus eksaserbasi psoriasis

pada penghentian telah dilaporkan, mengarah pada saran itu

pengobatan berkelanjutan mungkin diperlukan untuk mempertahankan penekanan penyakit.

FARMAKOTERAPI SISTEM KEDUA

• Acitretin (Soriatane) adalah turunan asam retinoat dan metabolit aktif

dari etretinate. Ini diindikasikan untuk psoriasis parah, termasuk eritrodermik

dan tipe pustular umum. Namun, ini lebih berguna sebagai tambahan dalam

pengobatan psoriasis plak. Ini telah menunjukkan hasil yang baik ketika digabungkan

dengan terapi lain, termasuk UVA dikombinasikan dengan metokssalen oral

(PUVA) dan UVB dan kalsipotriol topikal. Direkomendasikan awal

dosis 25 atau 50 mg; terapi dilanjutkan sampai lesi sembuh. ini

lebih baik ditoleransi saat dikonsumsi. Efek samping termasuk hipervitaminosis

A (bibir kering / cheilitis, mulut kering, hidung kering, mata kering / konjungtivitis,

kulit kering, pruritus, scaling, dan rambut rontok), hepatotoksisitas, perubahan kerangka,

hiperkolesterolemia, dan hipertrigliseridemia. Acitretin adalah teratogen

dan merupakan kontraindikasi pada wanita yang sedang hamil atau yang merencanakan kehamilan

dalam 3 tahun setelah penghentian obat.

• Siklosporin menunjukkan aktivitas imunosupresif dengan menghambat

fase pertama aktivasi sel-T. Ini juga menghambat pelepasan mediator inflamasi

dari sel mast, basofil, dan sel polimorfonuklear. Ini digunakan dalam

pengobatan manifestasi kulit dan arthritis dari psoriasis yang parah.

Dosis yang biasa adalah antara 2,5 dan 5 mg / kg / hari diberikan dalam dua dosis terbagi.

Efek samping termasuk nefrotoksisitas, hipertensi, hipomagnesemia,

hiperkalemia, perubahan dalam tes fungsi hati, peningkatan serum lipid, GI

intoleransi, parestesia, hipertrikosis, dan hiperplasia gingiva. Kumulatif

pengobatan selama lebih dari 2 tahun dapat meningkatkan risiko keganasan,

termasuk kanker kulit dan gangguan limfoproliferatif.

• Tacrolimus, imunosupresan yang menghambat aktivasi sel T, bermanfaat

alternatif pada psoriasis bandel parah. Meskipun tidak disetujui FDA

untuk indikasi ini, pasien telah menerima dosis oral 0,05 mg / kg setiap hari, dengan

meningkat hingga 0,15 mg / kg setiap hari, tergantung hasil. Efek samping termasuk

diare, mual, parestesia, hipertensi, tremor, dan insomnia.

• Metotreksat, antimetabolit, diindikasikan untuk psoriasis sedang hingga berat.

Ini sangat bermanfaat untuk arthritis psoriatik. Ini juga diindikasikan untuk pasien

refraktori terhadap terapi topikal atau UV. Metotreksat dapat diberikan secara oral,

secara subkutan, atau intramuskular. Dosis awal adalah 7,5 hingga 15 mg per
minggu, meningkat secara bertahap sebesar 2,5 mg setiap 2 hingga 4 minggu sampai respons;

dosis maksimal sekitar 25 mg / minggu. Efek samping termasuk mual,

muntah, ulserasi mukosa, stomatitis, malaise, sakit kepala, anemia makrositik,

dan toksisitas hati dan paru. Bisa mual dan anemia makrositik

diperbaiki dengan memberikan asam folat oral 1 sampai 5 mg / hari. Methotrexate seharusnya

dihindari pada pasien dengan infeksi aktif dan pada mereka dengan penyakit hati. ini

kontraindikasi pada kehamilan karena bersifat teratogenik.

• Mycophenolate mofetil (CellCept) menghambat dan memiliki sintesis DNA dan RNA

terbukti memiliki efek antiproliferatif limfosit spesifik. Meskipun

tidak disetujui FDA untuk indikasi ini, mofetil mikofenolat oral muncul

efektif dalam pengobatan psoriasis plak sedang hingga berat. Biasa

dosis 500 mg oral empat kali sehari, hingga maksimal 4 g / hari. Umum

efek samping termasuk toksisitas GI (diare, mual, muntah), hematologis

efek (anemia, neutropenia, trombositopenia), dan virus dan bakteri

infeksi. Penyakit limfoproliferatif atau limfoma telah dilaporkan.

Sulfasalazine adalah agen antiinflamasi yang menghambat 5-lipoksigenase. Saya t

digunakan secara selektif sebagai pengobatan alternatif, terutama pada pasien dengan

radang sendi psoriatik bersamaan. Ketika digunakan sendiri, itu tidak seefektif

metotreksat, PUVA, atau acitretin. Namun, ia memiliki margin yang relatif tinggi

keamanan. Dosis oral yang biasa adalah 3 hingga 4 g / hari selama 8 minggu. Efek buruknya

mirip dengan antibiotik sulfonamid lainnya.

• 6-Thioguanine adalah analog purin yang telah digunakan sebagai pengobatan alternatif

untuk psoriasis ketika terapi konvensional gagal. Dosis tipikal adalah 80

mg dua kali seminggu, meningkat 20 mg setiap 2 hingga 4 minggu; dosis maksimum

160 mg tiga kali seminggu. Efek samping termasuk penekanan sumsum tulang,

Komplikasi GI (mis., Mual, diare), dan peningkatan fungsi hati

tes. 6-Thioguanine mungkin kurang hepatotoksik dan karenanya lebih bermanfaat daripada

metotreksat pada pasien gangguan hati dengan psoriasis berat.

• Hidroksiurea menghambat sintesis sel pada fase S dari siklus DNA. ini

digunakan secara selektif dalam pengobatan psoriasis, terutama pada mereka yang memiliki hati

penyakit yang akan beresiko efek samping dengan agen lain. Namun,

itu kurang efektif daripada metotreksat. Dosis tipikal adalah 1 g / hari, dengan a

peningkatan bertahap menjadi 2 g / hari sesuai kebutuhan dan ditoleransi. Dampak buruk

termasuk toksisitas sumsum tulang dengan leukopenia atau trombositopenia,

reaksi kulit, ulkus tungkai, dan anemia megaloblastik.

FOTOTERAPI DAN FOTOCHEMOTERAPI

• Terapi sinar UVB (290 hingga 320 nm) adalah intervensi fototerapi yang penting

untuk psoriasis. Panjang gelombang paling efektif adalah 310 hingga 315 nm, yang

menyebabkan pengembangan sumber cahaya pita sempit UVB, di mana 83% dari

Emisi UVB berada pada 310 hingga 313 nm. Terapi psoriatik topikal dan sistemik

digunakan secara tambahan untuk mempercepat dan meningkatkan respons terhadap fototerapi UVB.

Emolien meningkatkan kemanjuran UVB dan dapat diterapkan sebelumnya

perawatan. Menggabungkan anthralin kontak pendek, kalsipotrien, atau topikal

retinoid ke UVB juga dapat meningkatkan hasil. Namun, aplikasi topikal

harus dilakukan setelah atau setidaknya 2 jam sebelum terapi UVB karena

fototerapi dapat menonaktifkan produk topikal. Fototerapi UVB mungkin

juga lebih efektif bila ditambahkan ke perawatan sistemik seperti metotreksat

dan retinoid oral.

• PUVA adalah pendekatan fotokemoterapi untuk pasien tertentu. Calon

untuk terapi PUVA biasanya memiliki sedang hingga parah, tidak mampu

psoriasis tidak responsif terhadap terapi topikal dan sistemik konvensional. Sistemik

PUVA terdiri dari konsumsi oral dari fotosensitizer kuat seperti methoxsalen

(8-methoxypsoralen) dengan dosis konstan (0,6 hingga 0,8 mg / kg) dan variabel

dosis UVA tergantung pada fototipe kulit pasien dan riwayat sebelumnya

Menanggapi radiasi UV. Dua jam setelah menelan psoralen, pasien itu

terkena sinar UVA. Fotokemoterapi dilakukan dua atau tiga kali a

minggu. Kliring parsial terjadi pada sebagian besar pasien dengan perawatan dua puluh lima.

• Metode lain yang mungkin memiliki potensi karsinogenik lebih sedikit adalah dengan cara topikal

mengirimkan photosensitizer (methoxsalen) ke kulit dengan menambahkannya ke bak mandi

air (mandi PUVA) atau sebagai krim topikal (krim PUVA) bukan

melalui administrasi sistemik. Keuntungan dari pendekatan ini meliputi

risiko minimal efek sistemik, pengurangan keseluruhan dosis PUVA menjadi satu
• Psoriasis adalah penyakit radang kronis yang ditandai dengan eksaserbasi berulang

dan remisi plak yang menebal, eritematosa, dan bersisik.

PATOFISIOLOGI

• Aktivasi yang dimediasi sel-sel inflamasi kulit membutuhkan dua sinyal yang dimediasi

melalui interaksi sel-sel oleh protein permukaan dan sel penyaji antigen, seperti

sel dendritik atau makrofag: (1) interaksi reseptor sel T dengan antigen, dan

(2) costimulation, yang dimediasi melalui berbagai interaksi permukaan.

• Sel T yang diaktifkan bermigrasi dari kelenjar getah bening dan aliran darah ke kulit dan

mensekresi sitokin (misalnya, interferon-γ, interleukin 2 [IL-2]) yang menyebabkan patologis

perubahan. Keratinosit dan neutrofil lokal menghasilkan sitokin lain (misalnya, tumor

necrosis factor-α [TNF-α], IL-8). Produksi dan aktivasi sel T menghasilkan keratinosit

proliferasi.

• Ada komponen genetik yang signifikan. Studi antigen histokompatibilitas menunjukkan

asosiasi dengan human leukocyte antigen (HLA) -Cw6, TNF-α, dan IL-3.

PRESENTASI KLINIS

• Psoriasis plak (psoriasis vulgaris) terlihat pada ~ 90% pasien psoriasis. Lesi

berwarna eritematosa, berwarna merah ungu, berdiameter minimal 0,5 cm, berbatas tegas,
dan biasanya ditutupi dengan sisik perak yang mengelupas. Mereka mungkin muncul sebagai lesi
tunggal

pada area yang memiliki kecenderungan (misalnya, lutut dan siku) atau digeneralisasikan pada
permukaan tubuh yang lebar

area (BSA).

• Pruritus mungkin parah dan memerlukan perawatan untuk meminimalkan eksoriasi dari sering

goresan. Lesi dapat melemahkan fisik atau mengisolasi secara sosial.

• Artritis psoriatik melibatkan lesi psoriatik dan radang sendi

gejala. Sendi interphalangeal distal dan kuku yang berdekatan paling sering

terlibat, tetapi lutut, siku, pergelangan tangan, dan pergelangan kaki mungkin terpengaruh.

DIAGNOSA

• Diagnosis didasarkan pada temuan pemeriksaan fisik lesi yang khas. Kulit

biopsi bukan diagnosis psoriasis.

• Klasifikasi psoriasis sebagai ringan, sedang, atau berat didasarkan pada BSA dan Psoriasis

Pengukuran Area dan Severity Index (PASI). Sistem klasifikasi Eropa 2011

mendefinisikan keparahan psoriasis plak sebagai ringan atau sedang hingga berat.

PENGOBATAN

• Tujuan Pengobatan: Meminimalkan atau menghilangkan lesi kulit, mengurangi pruritus, mengurangi

frekuensi flare-up, mengobati kondisi komorbiditas, menghindari efek pengobatan yang merugikan,

memberikan perawatan yang hemat biaya, memberikan konseling yang tepat (misalnya, pengurangan
stres),

dan menjaga atau meningkatkan kualitas hidup.

• Lihat Gambar. 17-1 dan 17-2 untuk algoritme pengobatan psoriasis berdasarkan keparahan penyakit.

Terapi Nonfarmakologis

• Pengurangan stres dengan menggunakan gambar terpandu dan manajemen stres dapat meningkatkan
luasnya
dan keparahan psoriasis.

• Pelembab tanpa obat membantu menjaga kelembaban kulit, mengurangi penumpahan kulit,
mengontrol

scaling, dan mengurangi pruritus.

TERAPI FARMAKOLOGI

Terapi Topikal

• Kortikosteroid (Tabel 17-1) memiliki antiinflamasi, anti proliferasi, imunosupresif,

dan efek vasokonstriktif.

• Produk dengan potensi lebih rendah harus digunakan untuk bayi dan untuk lesi pada wajah,
intertriginosa

area, dan area dengan kulit tipis. Agen menengah ke potensi tinggi direkomendasikan

sebagai terapi awal untuk area lain dari tubuh pada orang dewasa. Cadangan yang tertinggi

potensi kortikosteroid untuk pasien dengan plak yang sangat tebal atau penyakit bandel,

seperti plak di telapak tangan dan telapak kaki. Gunakan kortikosteroid kelas I potensi saja

2 hingga 4 minggu.

• Salep adalah formulasi yang paling oklusif dan paling poten karena ditingkatkan

penetrasi ke dalam dermis. Pasien mungkin lebih suka krim atau lotion yang kurang berminyak

penggunaan siang hari.

• Efek samping termasuk atrofi kulit, jerawat, dermatitis kontak, hipertrikosis, folikulitis,

hipopigmentasi, dermatitis perioral, striae, telangiectasias, dan purpura traumatis.

Efek samping sistemik dapat terjadi dengan agen superpotent atau dengan perpanjangan atau
meluasnya penggunaan agen midpotency. Efek tersebut termasuk hipotalamus-hipofisisadrenal

penekanan aksis dan sindrom Cushing, osteonekrosis

kepala femoral, katarak, dan glaukoma. Semua kortikosteroid topikal adalah kehamilan

kategori C.

• Calcipotriene (Dovonex) adalah analog vitamin D3 sintetis yang berikatan dengan vitamin D
reseptor, yang menghambat proliferasi keratinosit dan meningkatkan diferensiasi keratinosit.

Analog vitamin D3 juga menghambat aktivitas T-limfosit.

• Untuk psoriasis ringan, kalsipotrien lebih efektif daripada anthralin dan sebanding dengan

atau sedikit lebih efektif daripada kortikosteroid topikal kelas 3 (kekuatan menengah atas)

salep. Calcipotriene 0,005% krim, salep, atau larutan diterapkan satu atau dua

kali sehari (tidak lebih dari 100 g / minggu).

• Efek samping dari calcipotriene termasuk dermatitis kontak iritan ringan, terbakar, pruritus,

edema, mengelupas, kekeringan, dan eritema. Calcipotriene adalah kategori kehamilan C.

• Tazarotene (Tazorac) adalah retinoid topikal yang menormalkan diferensiasi keratinosit,

mengurangi hiperproliferasi keratinosit, dan membersihkan inflamasi

menyusup dalam plak psoriatik. Ini tersedia dalam gel dan krim 0,05% atau 0,1%

diterapkan sekali sehari (biasanya di malam hari).

• Efek buruk tazarotene termasuk insiden tinggi iritasi tergantung dosis

di situs aplikasi, menghasilkan pembakaran, menyengat, dan eritema. Iritasi mungkin

dikurangi dengan menggunakan formulasi krim, konsentrasi rendah, aplikasi alternatif,

atau perawatan kontak singkat (30-60 menit). Tazarotene adalah kategori kehamilan X

dan tidak boleh digunakan pada wanita yang berpotensi melahirkan kecuali kontrasepsi yang efektif

sedang dipakai.

• Anthralin memiliki efek anti-proliferatif langsung pada keratinosit epidermis, normalisasi

diferensiasi keratinosit. Terapi anthralin kontak-pendek (SCAT) adalah

rejimen yang disukai, dengan salep yang hanya diterapkan pada lesi plak yang tebal selama 2 jam

atau kurang dan kemudian terhapus. Seharusnya salep seng oksida atau pasta kaku tanpa obat

diterapkan pada kulit normal di sekitarnya untuk melindunginya dari iritasi. Gunakan anthralin

dengan hati-hati, jika sama sekali, pada wajah dan daerah intertriginosa karena berpotensi parah

gangguan.
• Konsentrasi antralin untuk SCAT berkisar dari 1% hingga 4% atau sesuai toleransi.

Konsentrasi untuk terapi berkelanjutan bervariasi dari 0,05% hingga 0,4%.

• Anthralin dapat menyebabkan iritasi kulit yang parah, folikulitis, dan dermatitis kontak alergi.

Anthralin adalah kategori kehamilan C.

• Tar batubara adalah keratolitik dan mungkin memiliki efek anti-proliferasi dan anti-inflamasi.

Formulasi meliputi sulingan batubara mentah dan sulingan tar (liquor carbonis detergens) di Indonesia

salep, krim, dan sampo. Tar batubara jarang digunakan karena kemanjuran yang terbatas

dan kepatuhan dan penerimaan pasien yang buruk. Ini memiliki onset aksi yang lebih lambat daripada

kalsipotrien, memiliki bau yang tidak sedap, dan noda pakaian.

• Efek samping termasuk folikulitis, jerawat, iritasi lokal, dan fototoksisitas. Resiko dari

teratogenisitas saat digunakan dalam kehamilan rendah.

• Asam salisilat memiliki sifat keratolitik dan telah digunakan dalam shampo atau minyak mandi

untuk psoriasis kulit kepala. Ini meningkatkan penetrasi kortikosteroid topikal, sehingga meningkat

kemanjuran kortikosteroid. Penyerapan sistemik dan toksisitas dapat terjadi, terutama

bila diterapkan pada BSA lebih besar dari 20% atau pada pasien dengan gangguan ginjal. Salisilat

asam sebaiknya tidak digunakan pada anak-anak. Ini dapat digunakan untuk plak terbatas dan lokal

psoriasis pada kehamilan.

• Fototerapi terdiri dari radiasi elektromagnetik nonionisasi, baik ultraviolet

A (UVA) atau ultraviolet B (UVB), sebagai terapi cahaya untuk lesi psoriasis. UVB diberikan

sendiri sebagai broadband atau narrowband (NB-UVB). Broadband UVB juga diberikan

sebagai fotokemoterapi dengan agen topikal seperti tar batubara mentah (rejimen Goeckerman)

atau anthralin (rejimen Ingram) untuk meningkatkan kemanjuran. UVA umumnya diberikan

dengan fotosensitizer seperti psoralen oral untuk meningkatkan kemanjuran; rejimen ini

disebut PUVA (pengobatan psoralen + UVA).

• Efek buruk fototerapi termasuk eritema, pruritus, xerosis, hiperpigmentasi,

dan terik. Pasien harus diberi pelindung mata selama dan untuk

24 jam setelah perawatan PUVA. Terapi PUVA juga dapat menyebabkan mual atau muntah,

yang dapat diminimalkan dengan mengambil psoralens oral dengan makanan atau susu. Jangka panjang

Penggunaan PUVA dapat menyebabkan photoaging dan katarak. PUVA juga dikaitkan dengan
doserelated

risiko karsinogenesis.

Terapi Sistemik

• Acitretin (Soriatane) adalah turunan asam retinoat dan metabolit aktif etretinate.

Retinoid mungkin kurang efektif daripada metotreksat atau siklosporin saat digunakan

sebagai monoterapi. Acitretin lebih umum digunakan dalam kombinasi dengan topikal

kalsipotrien atau fototerapi. Dosis awal yang disarankan adalah 25 atau 50 mg; terapi

diteruskan sampai lesi sembuh. Lebih baik ditoleransi saat dikonsumsi.

Efek samping termasuk hipertrigliseridemia dan efek mukokutan seperti

kekeringan pada mata, mukosa hidung dan mulut, bibir pecah-pecah, cheilitis, epistaksis, xerosis,

kuku rapuh, dan kulit terbakar. Lebih jarang, "dermatitis retinoid" dapat terjadi.

Kelainan kerangka jarang terjadi. Semua retinoid bersifat teratogenik dan merupakan kehamilan

kategori X. Acitretin tidak boleh digunakan pada wanita yang berpotensi melahirkan kecuali

mereka menggunakan kontrasepsi yang efektif selama terapi dan selama 3 tahun setelah obat

penghentian.

• Siklosporin adalah inhibitor kalsineurin sistemik yang efektif untuk menginduksi remisi

dan untuk terapi pemeliharaan psoriasis plak sedang hingga berat. Itu juga

efektif untuk psoriasis pustular, erythrodermic, dan kuku. Siklosporin signifikan

lebih efektif daripada etretinat dan memiliki kemanjuran yang sama atau sedikit lebih baik daripada

metotreksat. Dosis yang biasa adalah antara 2,5 dan 5 mg / kg / hari diberikan dalam dua dosis

dosis. Setelah menginduksi remisi, terapi pemeliharaan menggunakan dosis rendah (1,25-3 mg /
kg / hari) dapat mencegah kekambuhan. Saat menghentikan siklosporin, lancip bertahap

1 mg / kg / hari setiap minggu dapat memperpanjang waktu sebelum kambuh bila dibandingkan dengan

penghentian tiba-tiba. Karena lebih dari separuh pasien menghentikan siklosporin

kambuh dalam waktu 4 bulan, pasien harus diberikan perawatan alternatif yang sesuai

sesaat sebelum atau setelah penghentian siklosporin. Efek samping termasuk nefrotoksisitas,

hipertensi, hipomagnesemia, hiperkalemia, hipertrigliseridemia,

hipertrikosis, dan hiperplasia gingiva. Risiko kanker kulit meningkat dengan

lamanya perawatan dan dengan perawatan PUVA sebelumnya.

• Metotreksat memiliki efek antiinflamasi karena efeknya pada ekspresi gen sel-T

dan juga memiliki efek sitostatik. Ini lebih efektif daripada acitretin dan memiliki kesamaan

atau kemanjuran yang sedikit kurang dari siklosporin. Metotreksat dapat diberikan secara oral,

secara subkutan, atau intramuskular. Dosis awal adalah 7,5 hingga 15 mg sekali seminggu,

meningkat secara bertahap sebesar 2,5 mg setiap 2 hingga 4 minggu sampai respons; dosis maksimal

25 mg seminggu. Efek samping termasuk mual, muntah, stomatitis, makrositik

anemia, dan toksisitas hati dan paru. Mungkin mual dan anemia makrositik

dikurangi dengan memberikan asam folat oral 1 hingga 5 mg setiap hari. Metotreksat harus dihindari

pada pasien dengan infeksi aktif dan pada mereka dengan penyakit hati. Itu adalah abortifacient

dan teratogenik dan merupakan kontraindikasi pada kehamilan (kategori kehamilan X).

Terapi Sistemik dengan Pengubah Respons Biologis

• Pengubah respons biologis (BRM) dipertimbangkan untuk psoriasis sedang hingga berat

ketika agen sistemik lainnya tidak memadai atau kontraindikasi. Pertimbangan biaya

cenderung membatasi penggunaannya sebagai terapi lini pertama.

• Adalimumab (Humira) adalah antibodi TNF-α monoklonal yang memberikan kontrol cepat

psoriasis. Itu diindikasikan untuk arthritis psoriatik dan perawatan orang dewasa dengan sedang
untuk psoriasis plak kronis parah yang merupakan kandidat untuk terapi sistemik atau

fototerapi. Dosis yang dianjurkan untuk arthritis psoriatik adalah 40 mg secara subkutan

setiap minggu. Dosis yang dianjurkan untuk orang dewasa dengan psoriasis plak adalah yang pertama

dosis 80 mg, diikuti oleh 40 mg setiap minggu mulai 1 minggu setelah awal

dosis. Reaksi merugikan yang paling umum adalah infeksi (misalnya, pernapasan bagian atas dan

sinusitis), reaksi tempat suntikan, sakit kepala, dan ruam.

• Etanercept (Enbrel) adalah protein fusi yang mengikat TNF-α, secara kompetitif mengganggu

dengan interaksinya dengan reseptor yang terikat sel. Tidak seperti infliximab chimeric,

etanercept sepenuhnya manusiawi, meminimalkan risiko imunogenisitas. Etanercept

disetujui FDA untuk mengurangi tanda dan gejala serta menghambat perkembangannya

kerusakan sendi pada pasien dengan arthritis psoriatik. Dapat digunakan dalam kombinasi

dengan metotreksat pada pasien yang tidak merespons secara memadai terhadap metotreksat saja.

Ini juga diindikasikan untuk orang dewasa dengan psoriasis plak kronis sedang hingga berat. Itu

dosis yang dianjurkan untuk arthritis psoriatik adalah 50 mg secara subkutan sekali per minggu.

Untuk psoriasis plak, dosisnya adalah 50 mg secara subkutan dua kali seminggu (diberikan 3

atau terpisah 4 hari) selama 3 bulan, diikuti dengan dosis pemeliharaan 50 mg seminggu sekali.

Efek samping termasuk reaksi lokal di tempat suntikan (20% pasien), pernapasan

infeksi saluran dan GI, sakit perut, mual dan muntah, sakit kepala, dan

ruam. Infeksi serius (termasuk tuberkulosis) dan keganasan jarang terjadi.

• Infliximab (Remicade) adalah antibodi monoklonal chimeric yang ditujukan terhadap TNF-α.

Ini diindikasikan untuk arthritis psoriatik dan psoriasis plak kronis yang parah. Direkomendasikan

dosis adalah 5 mg / kg sebagai infus IV pada minggu ke 0, 2, dan 6, kemudian setiap 8 minggu

kemudian. Untuk radang sendi psoriatik, dapat digunakan dengan atau tanpa metotreksat.

Efek samping termasuk sakit kepala, demam, kedinginan, kelelahan, diare, faringitis, dan

infeksi saluran pernapasan dan saluran kemih bagian atas. Reaksi hipersensitivitas (urtikaria,
dispnea, dan hipotensi) dan gangguan limfoproliferatif telah dilaporkan.

• Alefacept (Amevive) adalah protein fusi dimer yang berikatan dengan CD2 pada sel T

untuk menghambat aktivasi dan proliferasi sel-T kulit. Ini juga menghasilkan ketergantungan dosis

penurunan limfosit total yang bersirkulasi. Alefacept disetujui untuk

pengobatan psoriasis plak sedang hingga berat dan juga efektif untuk pengobatan

arthritis psoriatik. Respon yang signifikan biasanya dicapai setelah sekitar 3 bulan

terapi. Dosis yang dianjurkan adalah 15 mg intramuskuler sekali seminggu selama 12 minggu.

Efek samping ringan dan termasuk radang tenggorokan, gejala seperti flu, menggigil, pusing,

mual, sakit kepala, nyeri dan radang di tempat suntikan, dan infeksi yang tidak spesifik.

• Ustekinumab (Stelara) adalah antibodi monoklonal IL-12/23 yang disetujui untuk perawatan

psoriasis pada orang dewasa 18 tahun atau lebih dengan psoriasis plak sedang hingga berat.

Dosis yang disarankan untuk pasien dengan berat 100 kg atau kurang adalah 45 mg pada awalnya

dan 4 minggu kemudian, diikuti oleh 45 mg setiap 12 minggu. Untuk pasien dengan berat 100 kg

atau lebih, dosisnya adalah 90 mg pada awalnya dan 4 minggu kemudian, diikuti oleh 90 mg setiap 12

minggu. Efek samping yang umum termasuk infeksi saluran pernapasan atas, sakit kepala, dan

kelelahan. Efek samping yang serius termasuk yang terlihat dengan BRM lain, termasuk

infeksi dan kanker TBC, jamur, dan virus. Satu kasus posterior reversibel

sindrom leukoencephalopathy (RPLS) telah dilaporkan.

Terapi Kombinasi

• Terapi kombinasi dapat digunakan untuk meningkatkan kemanjuran atau meminimalkan toksisitas.

Kombinasi dapat mencakup dua agen topikal, agen topikal ditambah fototerapi, a

agen sistemik ditambah terapi topikal, agen sistemik plus fototerapi, dua sistemik

agen yang digunakan dalam rotasi, atau agen sistemik dan BRM (lihat Gambar 17–1 dan 17–2).

• Kombinasi kortikosteroid topikal dan analog vitamin D3 topikal adalah

efektif dan aman dengan lebih sedikit iritasi kulit daripada monoterapi dengan kedua agen. Itu

produk kombinasi yang mengandung kalsipotrien dan betametason dipropionat

salep (Taclonex) efektif untuk psoriasis yang relatif parah dan mungkin juga steroid

hemat.

• Kombinasi retinoid dengan fototerapi (misalnya, tazarotene plus broadband

UVB, acitretin plus broadband UVB atau NB-UVB) juga meningkatkan kemanjuran. Karena

retinoid mungkin berfotosensitisasi dan meningkatkan risiko terbakar setelah paparan UV,

dosis fototerapi harus dikurangi untuk meminimalkan efek buruk. Kombinasi

acitretin dan PUVA (RE-PUVA) mungkin lebih efektif daripada monoterapi

dengan salah satu perawatan.

• Fototerapi juga telah digunakan dengan agen topikal lainnya, seperti UVB dengan batubara

tar (Goeckerman regimen) untuk meningkatkan respons pengobatan, karena tar batubara juga

photosensitizing.

• BRM yang digunakan dalam kombinasi dengan terapi lain sedang dieksplorasi (misalnya, alefacept plus

NB-UVB, infliximab plus methotrexate).

Perawatan Obat Alternatif

• Mycophenolate mofetil (CellCept) menghambat sintesis DNA dan RNA dan mungkin memiliki a

efek anti-proliferasi limfosit. Meskipun FDA tidak menyetujui indikasi ini,

mikofenolat mofetil oral mungkin efektif dalam beberapa kasus dari sedang sampai berat

psoriasis plak. Dosis yang biasa adalah 500 mg oral empat kali sehari, hingga maksimum

4 g setiap hari. Efek samping yang umum termasuk toksisitas GI (diare, mual, dan

muntah), efek hematologis (anemia, neutropenia, dan trombositopenia), dan

infeksi virus dan bakteri. Penyakit limfoproliferatif atau limfoma telah terjadi

dilaporkan.

• Hidroksiurea menghambat sintesis sel pada fase S dari siklus DNA. Terkadang
digunakan untuk pasien dengan psoriasis berat bandel, tetapi BRM mungkin merupakan pilihan yang
lebih baik

pada pasien ini. Dosis tipikal adalah 1 g setiap hari, dengan peningkatan bertahap menjadi 2 g setiap hari

dibutuhkan dan ditoleransi. Efek samping termasuk penekanan sumsum tulang, lesi

eritema, nyeri tekan lokal, dan hiperpigmentasi reversible

EVALUASI HASIL TERAPEUTIK

• Bantu pasien memahami prinsip-prinsip umum terapi dan pentingnya

ketaatan.

• Respons positif melibatkan normalisasi area kulit yang terlibat, seperti yang diukur oleh

mengurangi eritema dan penskalaan, serta pengurangan ketinggian plak.

• PASI adalah metode yang seragam untuk menentukan tingkat BSA yang terkena, bersama dengan

tingkat eritema, indurasi, dan penskalaan. Skor keparahan dinilai kurang dari 12

(ringan), 12 hingga 18 (sedang), dan lebih dari 18 (parah).

• Penilaian Global Dokter juga dapat digunakan untuk meringkas eritema, indurasi,

penskalaan, dan tingkat plak relatif terhadap penilaian awal.

• Skor Psoriasis Foundation Psoriasis Nasional menggabungkan kualitas hidup dan

persepsi pasien tentang kesejahteraan, serta indurasi, tingkat keterlibatan,

penilaian global statis dokter, dan pruritus.

• Pencapaian efikasi oleh rejimen terapi apa pun membutuhkan berhari-hari hingga berminggu-minggu.
Awal

respons dramatis dapat dicapai dengan beberapa agen, seperti kortikosteroid.

Namun, manfaat berkelanjutan dengan terapi antipsoriatik spesifik secara farmakologis mungkin

membutuhkan 2 hingga 8 minggu atau lebih lama untuk respons yang bermakna secara klinis.
Psoriasis adalah gangguan kulit inflamasi kronis umum yang ditandai

oleh eksaserbasi berulang dan remisi dari menebal, eritematosa,

dan scaling plak. Penampilan klinis dapat psoriasis

menjadi cacat secara kosmetik, dan penyakit ini bisa secara fisik dan

melemahkan secara emosional, terutama untuk pasien dengan penyakit parah.

EPIDEMIOLOGI

Psoriasis bersifat universal dan mempengaruhi hampir 7 juta orang Amerika

dengan sekitar 14 juta kunjungan dokter selama 12 tahun

periode 1990-2001.1 Gangguan terjadi pada semua kelompok ras tetapi

paling banyak ditemukan pada orang kulit putih. Ini sama-sama umum pada pria dan wanita.

Dua puncak usia onset telah dijelaskan: Insidensi terbesar

adalah antara 20 dan 30 tahun, dan puncak yang lebih kecil terjadi antara 50 dan

Usia 60 tahun2; Namun, usia onset sangat bervariasi dari

masa bayi sampai usia lanjut. Meskipun jarang mengancam jiwa, psoriasis memiliki

dampak fisik dan emosional yang merugikan pada kualitas hidup

ETIOLOGI

Psoriasis adalah penyakit yang kompleks dan multifaktorial yang tampaknya

berhubungan dengan interaksi antara faktor lingkungan (eksogen

atau antigen endogen) dan latar belakang genetik tertentu.

Faktor lingkungan yang terlibat dalam perkembangan penyakit tidak

sepenuhnya dikenal atau dipahami

FAKTOR LINGKUNGAN

Faktor-faktor seperti iklim, stres, alkohol, merokok, infeksi, trauma,

dan obat-obatan dapat memperburuk psoriasis. Musim hangat dan sinar matahari dilaporkan

memperbaiki psoriasis pada 80% pasien, sedangkan 90% melaporkan

memburuk dalam cuaca dingin. Selain itu, stres memperburuk psoriasis

kepada 40% pasien; Namun, stres peran yang tepat berperan dalam eksaserbasi

psoriasis tidak pasti. Alkohol tampaknya memiliki pengaruh yang lebih besar terhadap alkohol

perkembangan psoriasis pada pria, dan hubungan antara

merokok dan psoriasis tampaknya lebih kuat pada wanita

Infeksi telah diidentifikasi secara retrospektif sebagai pencetus umum

faktor dalam psoriasis.7 Sekitar 25% pasien

awitan awal penyakit setelah infeksi yang didokumentasikan secara klinis,

dan lebih dari setengahnya mengalami eksaserbasi dalam waktu 3 minggu setelah suatu

infeksi saluran pernapasan atas. Varian yang dikenal sebagai guttate (droplike kecil

plak) psoriasis sering dikaitkan dengan infeksi pada kelompok A

streptokokus β-hemolitik

Lesi psoriatik dapat berkembang di lokasi cedera pada penampilan normal

kulit (respons Koebner). Respons ini dapat diinduksi

oleh berbagai trauma yang meliputi menggosok, venipuncture, gigitan,

operasi, dan tekanan mekanik. Mekanisme untuk Koebner

tidak diketahui, tidak unik untuk psoriasis, dan belum terjadi pada a

sebagian besar pasien psoriasis. Durasi waktu antara cedera dan

perkembangan lesi dapat bervariasi dari satu hari hingga beberapa minggu.

Lithium carbonate, agen penghambat β-adrenergik, beberapa antimalaria

agen, obat antiinflamasi nonsteroid, dan tetrasiklin

adalah di antara obat yang paling sering dilaporkan untuk memperburuk

psoriasis atau untuk memicu lesi psoriasiform

FAKTOR GENETIK

Ada komponen genetik yang signifikan dalam psoriasis, tetapi pasti

cara pewarisan tidak pasti.9 Kebanyakan pasien dengan psoriasis memiliki

setidaknya satu kerabat dekat dengan gangguan tersebut.10 Monozigotik kembar memiliki konkordansi
yang lebih tinggi untuk psoriasis daripada kembar dizigotik.

Beberapa penelitian telah menyiratkan bahwa perkembangan dan keparahan

psoriasis dipengaruhi oleh jenis kelamin orang tua yang berkontribusi. Namun,

analisis keterkaitan terbaru menunjukkan bahwa gen kerentanan

kemungkinan memainkan peran penting dalam patogenesis onset dini

psoriasis tanpa kecenderungan untuk jenis kelamin.11

Sejumlah lokus genetik telah diidentifikasi oleh genom-lebar

pemindaian tautan dan beberapa lokus telah direplikasi: PSORS1 aktif

kromosom 6p, dalam kompleks histokompatibilitas utama,

PSORS2 pada kromosom 17q, PSORS3 pada gen SLC12A8, dan

PSORS4 pada kromosom 1q. PSORS4 kemungkinan akan terlibat

diferensiasi terminal keratinosit. Beberapa lokus lain telah

diidentifikasi; namun mereka tidak selalu direplikasi dalam silsilah lain.

Akun PSORS1 loci yang paling diidentifikasi secara konsisten untuk perkiraan

30% hingga 50% dari kontribusi genetik untuk psoriasis.12

Studi antigen histokompatibilitas menunjukkan pada pasien psoriasis

asosiasi yang signifikan secara statistik pada B, C, dan D loci,

lebih khusus, human leukocyte antigen (HLA) B13, HLA-B17,

dan HLA-B37.2

Hubungan yang signifikan juga terjadi dengan HLA-Cw6, di mana

kemungkinan relatif untuk mengembangkan psoriasis adalah 9 hingga 15 kali normal

Selain itu, ada bukti untuk kerentanan psoriasis "onset dini"

locus di 9q33-9q34.11 Identifikasi multi lokus untuk psoriasis

kerentanan menunjukkan bahwa psoriasis adalah heterogen secara genetik

penyakit dengan penyebab genetik berbeda, dan gen kandidat kuat untuk

pengurutan masih harus diidentifikasi

PATOFISIOLOGI

MEKANISME IMUNOLOGI

Baru-baru ini, perhatian telah diarahkan pada kekebalan yang diperantarai sel

mekanisme dalam psoriasis. Peran sentral untuk sel T yang diaktifkan telah

ditunjukkan oleh respons terhadap obat yang menghalangi aktivasi sel T,

migrasi, atau sekresi sitokin pada psoriasis.13

Aktivasi imun yang dimediasi sel-sel inflamasi kulit

membutuhkan dua sinyal sel-T yang dimediasi melalui interaksi sel-sel

oleh protein permukaan dan sel antigen-presenting (APCs)

seperti sel dendritik atau makrofag.

"Sinyal pertama" adalah interaksi dengan reseptor sel-T

antigen yang disajikan oleh APC.

"Sinyal kedua," juga disebut costimulation, dimediasi melalui

berbagai interaksi permukaan. Kedua sinyal sangat penting untuk inisial

aktivasi sel T pada psoriasis.14

Setelah sel T diaktifkan, mereka bermigrasi dari kelenjar getah bening dan

sirkulasi ke kulit. Pada lesi psoriatik, sel T bermigrasi ke dalam

epidermis, sedangkan sel T biasanya tidak terletak di epidermis

dari kulit normal. Protein permukaan sel khusus pada sel T dan vaskular

endothelium termasuk selektin, integrin, dan adhesi lainnya

molekul memediasi gerakan ini. Misalnya, mekanisme

interaksi seluler antara fungsi limfosit terkait antigen-

1 (LFA-1) pada sel T dan molekul adhesi antar sel-1 pada

sel endotel adalah dasar untuk pengembangan salah satu biologis

agen, alefacept. Begitu sampai di kulit, sel T yang diaktifkan mengeluarkan berbagai

sitokin yang menginduksi perubahan patologis psoriasis.15 Sitokin

adalah protein yang disekresikan oleh sel imun yang berikatan dengan sangat spesifik

reseptor pada permukaan sel, mempengaruhi keratinosit dan lainnya

sel untuk menghasilkan perubahan patologis karakteristik psoriasis.

Profil sitokin pada psoriasis dikenal sebagai sel T-helper tipe 1

(TH1) tanggapan; subset sel T ini menghasilkan interferon-γ utama

(INF-γ), tumor necrosis factor-α (TNF-α), dan interleukin (IL) -2.16

Sel lokal lainnya, termasuk keratinosit, sel dendritik, dan lokal

neutrofil, diinduksi untuk menghasilkan sitokin lain, termasuk TNF-

α, IL-23, IL-20,12 mentransformasikan faktor pertumbuhan-α (TGF-α), TGF-β,

amphiregulin, IL-1, IL-6, dan IL-8,16 yang diyakini penting penting

dalam patofisiologi psoriasis. Semua sitokin ini adalah

penting dalam pengembangan patofisiologis psoriasis CSTL,

dan mewakili kemungkinan target terapi biologis.

Sitokin dan kemokin dengan potensi yang saat ini diakui

peran dalam psoriasis meliputi hal-hal berikut (Tabel 101-1): granulocytemacrophage

faktor perangsang koloni; diatur pada aktivasi, normal

Sel-T diekspresikan dan disekresikan (RANTES; menyebabkan proliferasi keratinosit);

faktor pertumbuhan epidermis dan monokin yang disebabkan oleh

interferon-γ (MIG; meningkatkan migrasi neutrofil); IL-8 dan diinduksi

protein-10 (meningkatkan diferensiasi sel TH1); IL-12 dan makrofag

protein inflamasi-3α (MIP-3α; menghasilkan angiogenesis);

IL-1 dan timus dan chemokine yang diatur oleh aktivasi (TARC; menghasilkan

hiperplasia epidermis); IL-6 (meningkatkan kemokin lainnya

melepaskan); INF-γ (meningkatkan pengaturan molekul adhesi pada endotel

sel); TNF-α; dan faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF).