SURAT PERNYATAAN

MAHASISWA TERDAMPAK PANDEMI COVID-19

____________________________________________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama lengkap mahasiswa : Sinta Rahmanita

2. Nomor Induk Mahasiswa (NIM) : 1911102413082

3. Jurusan/Program Studi : S1 Kesehatan Masyarakat

4. Jenjang Program : S.1

5. Semester :3

6. Nama Orang Tua/Wali/Orang

yang menanggung perkuliahan : Sinta Rahmanita

7. Pekerjaan Orang Tua/Wali : Ibu Rumah Tangga

8. Alasan Terdampak pandemi : pendapatan orang tua menurun, dikarenakan hasil dari
usaha kecil kecilan orang tua menurun atau sepi karena tidak ada pembeli

9. Penghasilan Orang tua/Wali : Rp 1.000.000

10. Alamat Lengkap orang tua : Jl. Sulawesi RT 012 , Kel. Bantuas , Kec. Palaran , Kota

Samarinda

Dengan ini menyatakan bahwa orang tua/wali/orang yang menanggung kuliah saya mengalami
kendala finansial karena terdampak pandemi covid-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Samarinda, 13 Agustus 2020

Orang Tua/Wali/Orang yang

Menanggung biaya kuliah Yang membuat pernyataan,

 Materai

Rp. 6.000,-

Juniati Sinta Rahmanita

Ketua RT/Kelurahan/Pejabat yang berwenang

______________________________