Samarinda, 17 November 2021

Nomor : 0007878/PD.04/J2/2021
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Pendampingan Mahasiswa
Praktik Belajar Lapangan UMKT

Kepada YTH.
Kepala OPD KB (Daftar Terlampir)
Di –
Tempat

Dengan hormat,

Menindaklanjuti Surat Dekat Fakultas Kesehatan Masyarakat Nomor :

450/FKM/C.3/I/2021 Tanggal 12 November 2021 Perihal Permohonan Fasilitasi
Praktik Belajar Lapangan TA 2021/2022 dalam rangka Praktik Belajar Lapangan
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur
Tahun Akademik 2021/2022 yang dilaksanakan pada tanggal 15 November 2021
sampai dengan 15 Desember 2021 kemudian dalam rangka pencegahan dan
percepatan penurunan stunting, dengan ini kami mohon untuk menugaskan
PKB/PLKB untuk melakukan pendampingan terhadap Mahasiswa yang melaksanakan
Praktik Belajar Lapangan (PBL) di lokus terlampir selama kegiatan PBL dilaksanakan.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima
kasih.

K e p a l a,
Untuk Perhatian :
Tidak diperkenankan memberikan sesuatu
dalam bentuk apapun yang dapat
menimbulkan gratifikasi maupun KKN.

Drs. Muhammad Edi Muin, M.Si

Tembusan YTH. :
1. Direktur Kerjasama Pendidikan Kependudukan, BKKBN RI
2. Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat, UMKT
Lampiran 1
Surat Nomor : 0007878/PD.04/J2/2021
Tanggal : 17 November 2021
Perihal : Permohonan Pendampingan Mahasiswa
Praktik Belajar Lapangan UMKT

Daftar OPD Pengendalian Penduduk dan KB

Kalimantan Timur
1. Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan KB Kota Samarinda
2. Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan KB Kabupaten Kutai Kartanegara
3. Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan KB Kota Bontang
4. Kepala Dinas Pengendalian Penduduk, KB, Pemberdayaan Perempuan dan
Perlindungan Anak Kabupaten Kutai Barat
5. Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak, Pengendalian
Penduduk dan KB Penajam Paser Utara
6. Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak, Pengendalian
Penduduk dan KB Paser
7. Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan KB Kabupaten Kutai Timur

Kalimantan Utara
1. Kepala Dinas Kesehatan dan KB Kabupaten Tana Tidung
Lampiran 2

DAFTAR NAMA MAHASISWA DAN LOKUS

PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN
PRODI DI LINGKUNGKAN FKM UMKT
TA 2021/2022

NO NAMA LENGKAP DESA/LOKUS KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI PKB PENDAMPING NO HP

1 Andi Friski Pratama
2 Ardariah
3 Rusdiana Putri
4 Asih Isni Saputri
5 Dedy Arisyandi Hs. Desa Ponoragan Loa Kulu Kutai Kartanegara Kalimantan Timur Dra. ST Mua’asanah 081335843275
6 Kamilah
7 Akhmad Fakhri Fadhillah
8 Bainatul Nuraida
9 Gerry Indriardy Fm
10 Muammar Rasyid Ridha
11 Musdalia Nur Rahmah
12 Rafliannur Ramadhan
13 Syalida Azzahra
14 Amimahrani
15 Atika Agus salim
Desa Rapak Lambur Tenggarong Kutai Kartanegara Kalimantan Timur Wde Hasana 082188601318
16 Dea Paramitha Ananda
17 Refa Yulia Rossanty
18 Revanza Aldino
19 Rifa Syafitri
20 Risfanty Agustina
21 Safera Dwi Junanda
22 Achmad Nur Faisal
23 Riyan Rizky Pratu Wijaya Desa Suliliran Baru Paser Belengkong Paser Kalimantan Timur Linda Shintiana 081250608385
24 Ruby Handoko
25 Shafira Nurullita
26 Intan Selviani Desa Sepakat Loa Kulu Kutai Kartanegara Kalimantan Timur Dra. ST Mua’asanah 081335843275
27 Irda Mawarni
28 Riki Novitasari
29 Sarfi Agustina Tri Astuti Lempake Samarinda Utara Samarinda Kalimantan Timur Banne Buntu 081254656112
30 Alifia Rizky Febryana
31 Rina Sulastri
32 Anisa Rizda Nabila Guntung Bontang Utara Bontang Kalimantan Timur Ika Diati Noptasari 085250440728
33 Fatma Tiara Sari
34 Wahyu Yoni Prabowo
35 Khairunnisa Salsabila Dira Putri Fadillah
Bontang Lestari Bontang Selatan Bontang Kalimantan Timur Astrini / Niflatun 082253579006 / 081347994987
36 Desty Nur Amaliah
37 Ayu Safitri
38 Nilam Safitri
39 Reca Nur Pitra Tidung Pale Timur Sesayap Tana Tidung Kalimantan Utara Wahyuddin 082230267679
40 Adi Putra
41 Ika Wahyuni Azmi Ananda

Baqa Samarinda Seberang Samarinda Kalimantan Timur Darna, SKM 085397760134

42 A Sandy Wardana
43 Alhafid Aulia Sandy
Baqa Samarinda Seberang Samarinda Kalimantan Timur Darna, SKM 085397760134
44 Alia Rahmin
45 Algie Resya Nugraha
46 Sunita Ervina Sari
47 Fiqri Alifiani Ramadhan
48 Ayu Azizzah
49 Agustina Rsaniyah Bayur Samarinda Utara Samarinda Kalimantan Timur Banne Buntu 081254656112
50 Annisa Rahmah
51 Ayu Wulandari
52 Eko Wahyu Zatmiko
53 Bayu Setiawan
Teluk Lerong Ilir Samarinda Ulu Samarinda Kalimantan Timur Susia Santosa 081346315599
54 Chintiya Anggraini Nurudin
55 Cindy Atika Sari
56 Aditya Boby Dwi Candra
57 Astrid Utami
58 Anggie Chintia Wardani
59 Annisa Fitria
60 Bella Saphira
61 Muhammad Aqsal Firmansyah
62 Sri Ade Ningsih
63 Ade Nurhayati
64 Ramadhani Putri Nurislam
65 Amylia Frida Arista Loa Buah Sungai Kunjang Samarinda Kalimantan Timur Oktava Nurulia, Q 081254285700
66 Handi Alfiana
67 Rina Widyowati
68 Rykha Audria Vidyani
69 Yayang Dwi Setiya Minarti
70 Riska Febriani
71 Reni Indah Sari
72 Riza Febryanti Aisyah
73 Sabrina Nurul Faiza
74 Siti Khatimah
75 Desiati Dese
76 Dewi Umi Fitriani
Jawa Samarinda Ulu Samarinda Kalimantan Timur Susia Santosa 081346315599
77 Siti Fatimah Thuzzahroh
78 Dinda Indira Yanto
79 Darmawati
80 Dwi Paradilla Nur Azizah
Handil Bakti Palaran Samarinda Kalimantan Timur Desca Firnanda 081227250242
81 Eka Febrianti
82 Dewi Kusuma Wardani
83 Dhea Suci Rachmawati
84 Dian Wahyu Andini Putri
85 Dicky Sophyan Mugirejo Sungai Pinang Samarinda Kalimantan Timur Fitri Noviyani 082255586353
86 Dewi Awaliah
87 Tasya Nurhelizah Ramadhani
88 Fahrul Reza Ramadhan
89 Fahrurrozi
90 Fathurrizal Al Fariz
Gunung Kelua Samarinda Ulu Samarinda Kalimantan Timur Susia Santosa 081346315599
91 Qurrata A'Yun Al Abdillah
Gunung Kelua Samarinda Ulu Samarinda Kalimantan Timur Susia Santosa 081346315599
92 Hemas Indri Setyaningrum
93 Dimas Hanif Abdi Rahman
94 Wulan Fitri Anjaswati
95 Chindy Sanjaya
96 Eka Putri Istiqomah
97 Farina Meidita
Air Hitam Samarinda Ulu Samarinda Kalimantan Timur Susia Santosa 081346315599
98 Fajar
99 Farah Mellenia
100 Fatkhur Rozi
101 Adiva Aisyah Fitri
102 Gusti Adi Nugraha Bukuan Palaran Samarinda Kalimantan Timur Desca Firnanda 081227250242
103 Iqbal Sakti Pratama
104 Filkhis Silvia Febrianti
105 Fella Abdullah
106 Fiska Tita Aprilia Irawan Talang Sari Samarinda Utara Samarinda Kalimantan Timur Banne Buntu 081254656112
107 Hanifah Tanjung
108 Hervina Wahyu Oktavia
109 Ida Fauziah
110 Haifa Sak'diah
111 Hasni Lok Bahu Sungai Kunjang Samarinda Kalimantan Timur Oktava Nurulia, Q 081254285700
112 Indarwaty Syafruddin
113 Jodi Arianto
114 Jumiati
115 Hesti Anjar Sari
116 Fitriana Nur Alifah
117 Ibnu Sam Loa Bakung Sungai Kunjang Samarinda Kalimantan Timur Oktava Nurulia, Q 081254285700
118 Julfani
119 Intan Dwiyanti
120 Maulida Ega Purnama
121 Nadila Arini
Simpang Pasir Palaran Samarinda Kalimantan Timur Desca Firnanda 081227250242
122 Mellyinda Apriyatul Jannah
123 Mentari Cahya Ningrum
124 Kusnul Kotimah
125 M.Asrul Aulia
126 Mauliana Yunissa
127 Mohammad Aldhi Rianto
128 Muhammad Rahmat Hidayat
129 Muhammad Risky Air Putih Samarinda Ulu Samarinda Kalimantan Timur Susia Santosa 081346315599
130 Nina Hasari
131 Muhammad Subhan
132 M Rizky Ade Chandra
133 Nanda Aulia Ramadhani
134 Nila Maya Sari
135 Neni Ambarwati
136 Nadia Rizki Amalia Sungai Kapih Sambutan Samarinda Kalimantan Timur Katri Astuti 081347377434
137 Novi Aulia Rahma D Loi
138 Andhika Maulana
139 Muhammad Naufal Tenggarong Seberang Kutai Kartanegara Kalimantan Timur Setianus Esaf, S.Sos.,M.Si 081274113416
 Tenggarong Seberang Kutai Kartanegara Kalimantan Timur Setianus Esaf, S.Sos.,M.Si 081274113416
140 Nindy Lenke Listiyani
141 Wildan Dzakiy
142 Putri Agustiningrum
143 Riska Wulandari
Mesjid Samarinda Seberang Samarinda Kalimantan Timur Darna, SKM 085397760134
144 Emilda Siviana
145 Dewi
146 Oktaviyanti L Dwi R
147 Dhenady Fitrianandha Parnadi
Gunung Lingai Sungai Pinang Samarinda Kalimantan Timur Fitri Noviyani 082255586353
148 Nurmilata Halua
149 Nur Ruslina Sari
150 Nur Sa'diah Rawa Makmur Palaran Samarinda Kalimantan Timur Desca Firnanda 081227250242
151 Nanda Dwi Kartika
152 Nur Nadila
153 Nur Tasya Dewi
154 Pangeran Muhammad Taufani
Sidodadi Samarinda Ulu Samarinda Kalimantan Timur Susia Santosa 081346315599
155 Rizki Ria Amanda
156 Rezki Utami Putri
157 Rizka Harnovianti
158 Syawal Fajri Parenrengi
159 Tri Handayani
160 Miftahul Jannah
161 Putri Arabiah Makroman Sambutan Samarinda Kalimantan Timur Katri Astuti 081347377434
162 Tasya Ananda Ummisaidah
163 Yolanda Arista
164 Sherina Febrianti
165 Unie Nurjihan
166 Widia
167 Yessi Vera Agustib Loa Janan Ulu Samarinda Kalimantan Timur Dwi Andriani, T 081347774229
168 Yuni Erlianty Putri
169 Anggelia Nesma Ledyna
170 Irma Della
171 Taqiyah
172 Yusril Ahmad Rafii Temindung Permai Sungai Pinang Samarinda Kalimantan Timur Fitri Noviyani 082255586353
173 Ayu Amirah Sari
174 Puji Lestari
175 Mirda
176 Sri Suryani
177 Ahmad Nurcholis Fauzi Sempaja Samarinda Utara Samarinda Kalimantan Timur Banne Buntu 081254656112
178 Fitria Devy
179 Nurhidayah Rukmi
180 Thara Amanda Puspita Sari
181 Asri Julaisyah
182 Anggita Yudha Septyawan
Bukit Pinang Samarinda Ulu Samarinda Kalimantan Timur Susia Santosa 081346315599
183 Melia Rianti
184 Puput Irawati
185 Rahmat Riyanto Melak Hilir Melak Kutai Barat Kalimantan Timur Lukman Hakim, S.IP., M.Si 085247833537
186 Reza Rezki Saputra
187 Syarif Bagus Santosa
Pulau Atas Sambutan Samarinda Kalimantan Timur Katri Astuti 081347377434
188 Annida Rahmah Fadhilah
 Pulau Atas Sambutan Samarinda Kalimantan Timur Katri Astuti 081347377434
189 Michelle Margareth
190 Andira Aprilliana
191 Alby Fadlirahman
192 April Ayu As Sajdah Selili Samarinda Ilir Samarinda Kalimantan Timur Suratno 082255624701/'085349439608
193 Aprilianda Hilmawan
194 Nur Wahdini
195 Arinta Irlian Vitaloka
196 Rini Ariesa Puspa
197 Wilda Ayu Azhari
198 Muhammad Fandi
Pelita Samarinda Ilir Samarinda Kalimantan Timur Suratno 082255624701/'085349439608
199 Nurul Syahida Hikma
200 Yuniawati Nugroho
201 Ni Luh Nisa Yuliani
202 Devi Meitha Sofiani
203 Lia Melinda
204 M. Alif Naufan
Loa Ipuh Tenggarong Kutai Kartanegara Kalimantan Timur Wde Hasana 082188601318
205 Fitri Wijaya
206 Winda Rahmadani
207 Meliani
208 Intan Anggi Prastiwi
Sengkotek Loa Janan Ilir Samarinda Kalimantan Timur Dwi Andriani, T 081347774229
209 Amelia
210 M. Rahul Ridwan
211 Namera Framudita
Balok Asa Barong Tongkok Kutai Barat Kalimantan Timur Anthony Hiromi, SE., M.Si 08125594993
212 Angela Janarika
213 M. Alviansyah
Jongkang Loa Kulu Kutai Kartanegara Kalimantan Timur Dra. ST Mua’asanah 081335843275
214 M. Dedy Hadyanto
Lampiran 3

DAFTAR NAMA MAHASISWA DAN LOKUS

PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN
PROGRAM STUDI S1 KESMAS
TA 2021/2022

NO NAMA LENGKAP DESA/LOKUS KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI PKB PENDAMPING NO HP

1 Gandi Puad Pratama
2 Annasthasya Zuhrotul Azizah Arsyid
3 Hana Firyal
4 Febri Krisbiantoro
5 Muhammad Ade Riziq
6 Nabila Novi Alfisyah
Loa Buah Sungai Kunjang Samarinda Kalimantan Timur Oktava Nurulia, Q 081254285700
7 Deva Khatrien
8 Nurreisy Muharramia Putri
9 Chorie Alivia Rahmadani Balbly
10 Fikih Nurul Ilmi
11 Hairun Nisya
12 Ade Kumalasari
13 Muhammad Arfa Rafi Alfajri
14 Indah Febby Sari
15 Nadya Audita
16 Aswin Susanto
17 Tasya Alfiyya Noly
18 El Ghoiena Nadhifa Futri Pulau Atas Sambutan Samarinda Kalimantan Timur Katri Astuti 081347377434
19 Fitriatus Sa'adah
20 Annisa Nurmalia Siregar
21 Yunitha Nur Hija Saputri
22 Lili Nur Azizah
23 Annisha Adistya
24 Indah Widyawati Sari
25 Dinda Marshanda Al-Arifah
26 Risma Intan Nur Annisa
27 Afifah Batrisya
28 Firmansyah
29 Nur Fadillah Putri
Bukit Pinang Samarinda Ulu Samarinda Kalimantan Timur Susia Santosa 081346315599
30 Anis Fitriyah
31 Ayu Dipa Septiane
32 Nanik Tri Susilowati
33 Raudatul Adawiyah
34 Umi Namira
35 Nisa Ardini
36 Aji Elsada Nor Rahmadaniah Saputri
37 Khoirunnisya Diah Marlianti
38 Mellin Aprilia Wijaya
39 Rizka Putri Awaliah
40 Abdul Farhan Albadriansyah
41 Sindi Pratita Wati Mesjid Samarinda Seberang Samarinda Kalimantan Timur Darna, SKM 085397760134
42 Selvia Indriani
43 Nurul Febriyanti
44 Nisaak Novika Khoir
45 Nurhafidah Kamila Mahmud
46 Bela Safira
47 Shinta Abiyani

Bukuan Palaran Samarinda Kalimantan Timur Desca Firnanda 081227250242

 48 Angela Ice Santosa
49 Leni Anggraini
50 Dwi Anisafaul Latifah
51 Katingka Aprilia Wardana
52 Misnawati Bukuan Palaran Samarinda Kalimantan Timur Desca Firnanda 081227250242
53 Serly Dea Mandasari
54 Arasi Insan Utami
55 Abdul Malik Sofyan
56 Jubaidah
57 Adam Setiawan
58 Amril Abdullah
59 Sella Sinthia Putri
60 Wiva Aristi Anasthasia
61 Nabila Jihan Safhira
62 Nidla Dewi Safira
63 Aisyah Nur Fadilah Sengkotek Loa Janan Ilir Samarinda Kalimantan Timur Dwi Andriani, T 081347774229
64 Ninda Shely Atika Sari
65 Muhammad Said
66 Dwi Rahmawati
67 Vijil Kinitaon
68 Shafira S. L.
69 Rendy Gunawan
70 Nur Annisa
71 Nazmah Qurotul A'in
72 Nadia Tajudin
73 Monica Yulansa Saputri
74 Erika Fitri Pelita Samarinda Ilir Samarinda Kalimantan Timur Suratno 082255624701/'085349439608
75 Noor Lita Sari
76 Anisya Dea Rizkita
77 Maria Indri Novita Sari
78 Agus Ayu Lestari
79 Putri Aulia Wulandari
80 Puji Astuti
81 Selvi Maulani Nurhidayah
82 Sukma Dewi
83 Sunia Eka Puspita
84 Ikhwan Jati Sugiantoro
Selili Samarinda Ilir Samarinda Kalimantan Timur Suratno 082255624701/'085349439608
85 Dianti Ismaya
86 Pramudya Andre Wardama
87 Della Fitria Zachrailly
88 Tasya Agustina
89 Fironica Ayuwandira
90 Rizky Rahmadani
91 Normita Wahyu Ningsih
92 Rani Maulida
93 Rima Sonia
94 Suci Nur Utami
Tj. Pagar Muara Pahu Kutai Barat Kalimantan Timur Noor Ainudin 082149562447
95 Muhammad Dinata
96 Erliga Nur Hikmah
97 Evieta Niari Putri
98 Delli Fitram
99 Yuliana
100 Shafirna Zurianti
101 Syahrul Kusnandar
102 Yuliana Putri Santoso

Loa Ipuh Tenggarong Kutai Kartanegara Kalimantan Timur Wde Hasana 082188601318
103 Maya Selviya
104 Agil Saputra
Loa Ipuh Tenggarong Kutai Kartanegara Kalimantan Timur Wde Hasana 082188601318
105 Yulianti
106 Cindy Oktavia Ananta
107 Erina Andini
108 Dewi Suci Rahmadani
109 Atika Apriati
110 Richa Agningtia Farint
111 Yenirahman
112 Abdiah Rahma Utami
113 Siti Rahma Sri Widyawati
114 Irma Wahda Nurmalasari
115 Nilvy Ramadhani Jonggon Jaya Loa Kulu Kutai Kartanegara Kalimantan Timur Dra. ST Mua’asanah 081335843275
116 Wahyuni Ramadan Nisa
117 Aulia Setyaningrum
118 M. Gazali Ramadani
119 Rohana
120 Rosita Andiani
121 Nur Amanah Lungita
122 Selly Marlina
123 Risky Handayani
124 Rindu Nur Fadhillah
125 Nur Salsabillah
Sungai Parit Penajam Penajam Paser Utara Kalimantan Timur Ahmad 081253083838
126 Zulqa Putri Kinanti
127 Nabila Aulia Savit
128 Dirna Yulanda
129 Nur Afifah Agsyam
130 Rahmadani Nur
131 M. Alfi Rizky
132 Kasih Nadhirah
133 Leoni
134 Lisa Nur Azizah
135 M. Reki
136 Ferdi Darjani
Loa Pari Tenggarong Seberang Kutai Kartanegara Kalimantan Timur Setianus Esaf, S.Sos.,M.Si 081274113416
137 Gisca Sylvia Amanda Putri
138 Fahhira Azijah Nur Zanah
139 Deadiva Andreana
140 Wili Septiansyah
141 Sartika
142 Nurvia Andani
143 Nur Fadilah
144 Malik Aulia Rahman
145 Purwo Aseh
146 Siti Hariayanti Rukmana Sari
147 Ade Dwi Karmila
148 Kurnia Reski Yus Saputri Gn. Kelua Samarinda Uu Samarinda Kalimantan Timur Susia Santosa 081346315599
149 Resandriya Rida Robi'ah
150 Alda Karintia Saputri
151 Desi Puspitasari
152 Nurul Annisa Indah Auliana
153 Abdul Aziz
154 Jesicha Ayu Wardani
155 Sunarmi
156 Eggi
157 Raliya Mini Junita Sia

Sepaso Selatan Bengalon Kutai Timur Kalimantan Timur Aan Rahmawati 082354406741
158 Wildayani
159 Sri Mulyani Adilla A. W. Sepaso Selatan Bengalon Kutai Timur Kalimantan Timur Aan Rahmawati 082354406741
160 Dayang Putri Sekar Sari
161 Margareth Lisbeth
162 Elvina Nurfarisa Rohman
163 Sheren Amalia Bodang
164 Fitria Kharani
165 Retno Cahyanti
166 Rusdiana
167 Nurdiati
168 Badrani Abbas Al-Fajri
169 Rihul Jannah Suriani
170 Candra Meidiyono Gunung Mulia Babulu Penajam Paser Utara Kalimantan Timur Edi Sulaiman 081247840392
171 Nur Amalia
172 Nelly
173 Nur Fitriyani
174 Rifki Nursyahramdani
175 Elfi Fikrah Nurfaizah