CATATAN MAHASISWA PENDAMPING IBU HAMIL

(MADAMIL) MATA KULIAH DASAR KESPRO DAN KIA

 Pertanyaan Jawaban

1. Apakah Selama Tidak Ada

hamil pernah
ada masalah
kesehatan yang
di rasakan dan
mengganggu
dalam
Kehamilan ?

2. Berapa kali sudah Ny. Suryani

melakukan melakukan
pemeriksaan pemeriksaan
kehamilan pada setiap
sampai saat ini ? bulannya

3. Dimana biasanya Pusban dan

melakukan RS. SMC
pemeriksaan
kehamilan (ANC) ?

4. Vitamin kehamilan Penambah

apa yang darah
dikonsumsi
sampai saat ini ?

5. Porsi makan sehari- Meningkat

hari meningkat
atau normal saja
seperti saat
sebelum hamil ?

6. Pernah mengikuti Tidak

kelas senam ibu pernah
hamil ?

7. Apakah suami selalu Ya ( selalu

mendampingi mendamping
selama kehamilan ? i)

8. Sudah tahukah ibu Tidak tahu

tentang isi dari 12
hak- hak
reproduksi?

9. Sudah mengenali Sudah cukup

jenis- jenis Keluarga kenal
Berencana ?
 UNIVERSITAS
MUHAMMADIAH
KALIMANTAN
TIMUR

NAMA MAHASISWA : Sinta Rahamnita

SEMESTER : IV

IDENTITAS IBU HAMIL

a) NAMA : Sinta Rahmanita

b) USIA IBU SAAT INI : 35
c) KEGIATAN SEHARI -HARI : IRT
d) KEHAMILAN KE : 3
e) USIA KEHAMILA 29 MINGGU /
TRIMESTER : 3
f) RIWAYAT KEHAMILAN :
1. PERNAH KEGUGURAN :
TIDAK,
JIKA YA, BERAPA KALI
……..(hanya diisi pada ibu hamil
yang sudah memiliki anak
sebelum kehamilan saat ini)
2. Pernah melahirkan tapi bayi
meninggal :
Tidak
g) RIWAYAT MELAHIRKAN
SEBELUMNYA /TERAkHIR : NORMAL

h) USIA ANAK TERAKHIR :

Pernyataan

Mahasiswa diatas telah secara langsung menanyakan berkaitan

kehamilan dan pengetahuan saya.

Tanda Tangan
SINTA RAHMANITA