FORMAT LAPORAN RUANG GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Reyn Harrys Hasudungan Sitorus

Tanggal : 20 Juni 2020
Nama Pasien : Ny. A
Diagnosis Medis : Stroke Iskemik

1. Pengkajian primer :
 Airway : tidak ada sumbatan jalan nafas,tidak terdapat sekret
 Breathing : pasien sesak,frekuensi pernafasan 24x/menit,irama cepat,tidak
ada bunyi nafas tambahan
 Circfulation : TD : 200/100mmHg, Nadi 96x/menit,irama tidak teratur,denyut
nadi kuat,akral dingin,warna kulit pucat.
 Disentegrity : kesdaran somnolen,GCS E3V3M1,total GCS adalah 7.
2. Tindakan keperawatan yang dilakukan :
 Mengukur tanda-tanda vital
 Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran
 Mengkaji pupil : isokor,diameter dan respon terhadap cahaya

3. Evaluasi hasil tindakan :

 Pasien belum sadarkan diri
 Pasien masih terlihat sesak

4. Diagnosis keperawatan :
 Perfusi jaringan serebral tidak efektif
 Hambatan komunikasi verbal

5. Pengkajian sekunder :
 Hasil pengkajian head to toe tidak ada kelainan

6. Pemeriksaan penunjang: (meliputi pemeriksaan laboratorium, rontgen, CT scan)

 Pemeriksaan laboratorium
Darah Lengkap : Normal
Fungsi Ginjal : Normal
Elektoda : Normal
Analisa Gas Darah : Ph Agda : 7,4 (7,35-7,45),
PCO2 : 24,6 (35-45),
PO2 : 159 (83-108),
 HCO3 : 15,4 (21-28),
TCO2 : 16,2(24-30)
KGD Adrandom : 224 (70-120)
 Foto Thorax : DBN
 CT-SCAN : Infark Cerebri Basal Ganglia Kanan Kiri Disertai
Hematom Sub Galeal Parietal Kiri
7. Diagnosa keperawatan :
 Gangguan pertukaran gas

8. Prinsip-prinsip tindakan :
 Mengobservasi frekuensi,irama,kedalaman pernafasan
 Memberikan posisi semi fowler
 Kolaborasi dalam pemberian Oksigen

9. Monitor klien :
 Tanda-tanda Vital :
TD : 200/100mmHg
Suhu : 37 C
Nadi : 96x/menit
RR : 24x/menit
10. Evaluasi :
S :-
O : -Pasien masih terlihat sesak
-Pasien belum bisa berbicara dengan jelas
-Pasien belum dapat menggerakkan tangan dan kaki kanan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
(ICU,ICCU,HDU)

1) BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
NAMA : Ny. A
JENIS KELAMIN : Perempuan
UMUR : 54 tahun
STATUS KAWIN : Menikah
AGAMA : Islam
PENDIDIKAN : SMA
PEKERJAAN : Ibu Rumah tangga
ALAMAT : Tembung pasar 1
TANGGAL MASUK RS : 20 Juni 2020
NO REG :-
RUANG : ICU
GOL DARAH :-
TANGGAL PENGKAJAN : 21 Juni 2020
TANGGAL OPERASI :-
DIAGNOSA MEDIS : Stroke Iskemik

2) KELUHAN UTAMA :
Pasien sesak,tidak sadarkan diri.

3) RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Provocative/poliatif
 Apa penyebabnya :
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien tersedak saat makan dan
langsung sesak. Pasien juga tidak bisa berkomunikasi Kemudian keluarga pasien
membawa pasien ke UGD dengan kondisi tidak sadarkan diri
 Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Keluarga pasien mengatakan Pasien tidak boleh kelelahan,dan harus istirahat.
2. Quantity/quality
 Dimana lokasinya :
 Bagaimana dilihat :
3. Region
 Apakah menyebar : Tidak
4. Severity ( mengganggu aktivitas) :
Karena sering kelelahan pasien jadi terganggu untuk makan dan istirahat.

5. Time (Kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya):

 Timbul saat pasien sedang makan dan tersedak dan pasien langsung sesak.
4) RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami : Pasien memiliki riwayat hipertensi
2. Pengobatan atau tindakan yang dilakukan :
3. Pernah dirawat atau dioperasi :
4. Lamanya dirawat :
5. Alergi :
6. Imunisasi :

5) RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1) Orangtua : Riwayat hipertensi
2) Saudara kandung : tidak ada riwayat penyakit
3) Penyakit keturunan :
4) Anggota keluarga yang meninggal :
5) Penyebab meninggal :

6) RIWAYAT/KEADAAN PSIKOSOSIAL
1. Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
2. Persepsi pasien tentang penyakitnya :
3. Konsep diri
Body image :
Ideal diri :
Harga diri :
Peran diri :
Personal Identity :
4. Keadaan emosi :
5. Perhatian terhadap lawan bicara :
6. Kegemaran :
7. Daya adaptasi :
7) PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :lemas, kesadaran
pasien menurun dengan tingkat kesadaran
pasien somnolen dengan GCS 7
2. Tanda-tanda Vital
 Suhu : 37∙ C
 TD : 200/100mmHg
 TB/BB : /60Kg
 Nadi : 96x/menit
 RR : 24x/menit
3. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala
Bentuk : Mesochepal,tidak ada lesi
Kebersihan : Kulit kepala pasien terlihat bersih
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut hitam dan panjang
Kebersihan : rambut bersih
Jenis dan struktur rambut : Struktur rambut halus
c. Wajah
Warna kulit : Warna kulit sawo matang
Struktur wajah : Struktur wajah simetris
d. Mata
Bantu : Pasien tidak menggunakan kacamata
Palperber :
Pupil : Pupil isokor
Konjungtiva : Konjungtiva anemis
Kornea : normal
Visus : normal
Tekanan Bola Mata :normal
e. Hidung
Tulang hidung dan posisi septum : Posisi hidung simetris
Lubang hidung : Tidak ada sekret
Cuping hidung : Tidak terdapat cuping hidung
f. Telinga
Bentuk telinga : Bentuk telinga simetris
Ukuran telinga : Normal
Lubang telinga : Tersapat sedikit serumen
Ketajaman pendengaran :
g. Mulut dan faring :
Keadaan bibir : Mukosa bibir kering
 Keadaan gusi dan gigi : Keadaan gusi baik tidak ada lesi
Orofaring :
h. Leher
Posisi Trakea :
Thyroid ; tidak ada kelenjar tiroid
Kelenjar limfe :
Vena jugularis :
Denyut nadi karotis : Denyut nadi karotis teraba kuat
4. Pemeriksaan Integumen
a. Kebersihan : Kondisi kulit bersih
b. Kehangatan : Kulit teraba hangat
c. Warna : Warna kulit pucat
d. Turgor : Turgor kulit baik
e. Kelembaban :
f. Kelainan pada kulit :Tidak ada kelainan pada kulit
5. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :
a. Ukuran dan Bentuk payudara :
b. Warna Payudara dan aerola :
c. Kelainan payudara dan putting :
d. Aksila dan clavicula :
6. Pemeriksaan Thorax dan Dada
a. Infeksi thorax
Bentuk thorax : simetris
Frekuensi Pernafasan : frekuensi pernafasan cepat
Irama :
Kesuloitan bernafas : Pasien kesulitan bernafas
b. Pemeriksaan paru
Palpasi getaran suara : normal
Perkusi : Bunyi resonans
Auskultasi :
c. Pemeriksaan jantung
Infeksi :
Palpasi :
Auskultasi :
7. Pemeriksaan Abdomen
a. Bentuk abdomen
Benjolan : Tidak ada benjolan
Bayangan pembuluh darah :
b. Auskultasi Peristaltik Usus :
c. Palpasi
Tanda nyeri tekan : Tida ada nyeri saat ditekan
 Benjolan massa : Tidak ada benjolan
Tanda acites : Tidak ada tanda acites
Hepar : normal
Lien : Normal
Titi Mc burney : Normal
d. Perkusi
Suara abdomen :
Pemeriksaan acites :
8. Pemeriksaan Neurologi :
a. Tingkat kesadaran : tingkat kesadaran somnolen
b. Meningeal sign :
c. Status mental :
Kondisi emosi :
Orientasi :
Proses berpikir :
Motivasi :
Persepsi Bahasa :
d. Fungsi Motorik
Cara berjalan :
Tes jari hidung :
Pronasi supinasi :
e. Fungsi Sensori
Identifikasi Sentuhan ringan :
Tes tajam tumpul :
Tesn panas dingin :
Tes getaran :
Membedakan titik :
Stregnosis tes :
Topognosis tes :

8. PEMERIKSAAN FISIK
A. Pola Tidur
1. Waktu tidur :
2. Waktu bangun :
 3. Masalah tidur :
4. Hal-hal yang mempermudah tidur :
5. Hal-hal yang mempermudah bangun :
B. Pola Eliminasi
1. BAB
Pola BAB :
Karakteristis feses :
Riwayat perdarahan :
Penggunaan obat :
Keluhan BAB :
2. BAK
Pola BAK :
Karakterisktik BAK :
Inkontinensia :
Riwayat gangguan :
Penggunaan obat :
Keluhan :
Masalah eliminasi BAK :
C. Pola Makan
Diet : Diet pasien tidak ada pantangan
Pola diet :
BB sebelum masuk RS : 60 Kg
BB setelah masuk RS :
Jumlah dan jenis diet :
Kesulitan Mengunyah :
Masalah Pola makan :
Upaya mengatasi :
D. Pola Minum
Jenis minuman :
Pola minuman :
Kesulitan minum :
Upaya mengatasinya :
E. Kebersihan Diri :
F. Pola Kegiatan /Aktivitas :

9) HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Diagnosa Medis : Stroke Iskemik
2. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium :
 Darah Lengkap : Normal
Fungsi Ginjal : Normal
Elektoda : Normal
Analisa Gas Darah : Ph Agda : 7,4 (7,35-7,45),
PCO2 : 24,6 (35-45),
PO2 : 159 (83-108),
HCO3 : 15,4 (21-28),
TCO2 : 16,2(24-30)
KGD Adrandom : 224 (70-120)
 Foto Thorax : DBN
 CT-SCAN : Infark Cerebri Basal Ganglia Kanan Kiri Disertai
Hematom Sub Galeal Parietal Kiri

A. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Thrombus, emboi Perfusi jaringan
DO : serebral serebral tidak efektif
Kesadaran Somnolen dengan GCS
E3V3M1. Sumbatan airan
TTV darah danO2
TD : 200/100mmHg serebral
R : 24x/menit
T : 37 C Penurunan alirah
HR : 96x/menit darah keotak

Suplai nutrien
(glukosa &O2) ke
otak menurun

Perubahan
metabolism aerob
menjadi anaerob

Hipoksia

Gangguan perfusi
jaringan serebral

2 DS : - Atelektasis paru Gangguan

DO : Pertukaran gas
- PO2 = 159
- PCO2 = 24,6 Pertukaran O2 dan
CO2 terganggu
- Respirasi = 24x/menit
- Nadi = 96x/menit
Hasil AGD
Abnormal
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif.

2. Gangguan pertukaran gas

3. Hambatan komunikasi verbal

 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. A

Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

1 Perfusi jaringan serebral tidak Setelah dilakukan tindakan  1. Ukur tanda vital: suhu
efektif keperawatan selama 6×24 jam tubuh, tekanan darah, nadi,
diharapkan perfusi jaringan dan pernapasan
serebral efektif, dengan
kriteria hasil: 2. Pantau ukuran, bentuk,
kesimetrisan,dan reaktivitas
a.Menunjukkan fungsi sensori- pupil, tingkat kesadaran dan
motor kranial yang utuh orientasi
seperti kata-kata jelas,
kekuatan otot ekstremitas 3. Kaji sakit kepala dan
kanan 4 kekuatan otot

b.Mempunyai pupil yang sama

besar dan reaktif dengan reflek
cahaya +/+, isokor 2/2 mm

c.Tingkat kesadaran normal

2 Gangguan pertukaran gas
Setelah dilakukan tindakan NIC Label >>Acid Based
keperawatan selama 6x24 jam Management:Respiratory
diharapkan Gangguan Acidosis
pertukaran gas pasien teratasi
dengan kriteria hasil: 1.Monitor AGD untuk
mengetahui terjadinya
penurunan pH

NOC Label >> Gas

 Exchange 1. PaO2 (Tekanan
Parsial Oksigen didarah arteri)
dalam batas normal(80-100
mmHg)
2. PaCO2 (Tekanan Parsial
Karbondioksida di darah
arteri)dalam batas normal (35-
45 mmHg)
Setelah dilakukan tindakan
3 Hambatan komunikasi verbal
keperawatan selama 6x24 jam
diharapkan pasien mampu
berkomunikasi dengan baik.
Dengan kriteria hasil :
1. Pasien dapat berkomunikasi
verbal
2. Mengenali pesan yang
diterima
NO HARI/TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI
2. Pantau adanya indikasi
respiratory acidosiskronis
(barrel chest, kuku
melengkung, bernapas
meggunakan mulut, dan
penggunaan otot bantu
pernapasan)
3. Monitor gejala gagal
nafas(PaO2 rendah,PaCO2
tinggi dan kelelahan otot
pernafasan)
4. Observasi
frekuensi,irama,kedalaman
pernafasan
1. Monitor kecepatan
bicara,tekanan dan
kecepatan
2. Monitor pasien terkait
dengan perasaan
frustasi,kemarahan,depresi
koma,atau respon lain
3. Kenali emosi dan
perilaku fisik sebagai
bentuk komunikasi
4. Sesuaikan gaya
komunikasi untuk
memenuhi kebutuhan klien
EVALUASI
1. Sabtu, 20 Juni Perfusi jaringan serebral tidak 1. Mengkaji TTV S:-
2020 efektif pasien.
O : Pasien tampak
Hasil : sudah sadar,keadaan
TD :200/100mmHg umum lemas
N : 96X/M, R :
24x/menit, T : 37 C Pasien sudah bisa
2. Memantau tingkat menggerakkan tangan
kesadaran pasien dan kaki kiri dan yang
kanan belum
3. Mengkaji fungsi
sensorik dan motoric A : Masalah teratasi
pasien sebagian

P : Lanjutkan
intervensi

2. Sabtu, 20 Juni 1. Memonitor hasil S:-

2020 Gangguan pertukaran gas AGD(Aanlisa Gas
Darah) O : Pasien masih
tampak sesak,dengan
2. Memonitor adanya bantuan O2
gejala gagal nafas
A : Masalah belum
3. Mengobservasi irama teratasi
kedalaman
pernafasan P : Lanjutkan
intervensi
4. Memposisikan pasien
semifowler

3 Sabtu, 20 Juni 1. Memonitor tingkat S:-

2020 Hambatan komunikasi verbal komunikasi pasien
O : Pasien sudah bisa
2. Memonitor berbicara namun masih
kecepatan bicara dan belum jelas
tekanan bicara
A : Masalah teratasi
3. Menyesuaikan sebagian
komunikasi untuk
memenuhi kebutuhan P : Lanjutkan
pasien intervensi
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN