PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS BANYUMULEK
Jalan Raya Kerangkeng Desa Bnayumulek Kec. Kediri Kab. Lobar

SURAT KETERANGAN
Nomor : / /PKM.BM/ IV/2020

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Qudusiyah Fahriati
Nip : 19720928 200501 2 007
Pangkat/Golongan : Pembina Muda, IV/a
Jabatan : Kepala UPT BLUD Puskesmas Banyumulek
Menyatakan Bahwa :
Nama : Sri Suyanti Hidayat, S.Tr.Gz
Pendidikan : D4 Gizi
Alamat : Gerung

Benar telah bekerja di UPT BLUD Puskesmas Banyumulek terhitung sejak 7 Februari 2019
sampai dengan 7 Maret 2020 sebagai Tenaga Gizi dengan status mengabdi. Selama menjadi pegawai
kami, yang bersangkutan tidak pernah melakukan hal-hal yang merugikan UPT BLUD Puskesmas
Banyumulek. Yang bersangkutan mengundurkan diri atas kemauannya sendiri.
Kami berterimaksih dan berharap semoga yang bersangkutan dapat lebih sukses di masa yang
akan datang.
Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat di gunakan sebagaimana mestinya.

Banyumulek, 1 April 2020

Pemimpin

UPT BLUD Puskesmas Banyumulek

dr. Qudusiyah Fahriati

19720928 200501 2 007
 Kepada Yth,

Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Banyumulek

Di

Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Ihza Alfian, Amd. Kes

Alamat : Gelogor

Jabatan : Petugas Laboraturium TB

Tempat Bekerja : UPT BLUD Puskesmas Banyumulek

Mengajukan pengunduran diri dari UPT BLUD Puskesmas Banyumulek terhitung mulai tanggal

9 Maret 2020.

Demikian surat pengunduran diri ini saya buat dengan sebenarnya, apabila ada kata yang kurang
berkenan saya mohon maaf. Atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan Terimakasih.

Hormat Saya

(Ihza Alfian, Amd. Kes)

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS BANYUMULEK
Jalan Raya Kerangkeng Desa Bnayumulek Kec. Kediri Kab. Lobar

SURAT KETERANGAN
Nomor : / /PKM.BM/IV/2020

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Qudusiyah Fahriati
Nip : 19720928 200501 2 007
Pangkat/Golongan : Pembina Muda, IV/a
Jabatan : Kepala UPT BLUD Puskesmas Banyumulek
Menyatakan Bahwa :
Nama : Ihza Alfian, Amd. Kes
Pendidikan : D III Analis Kesehatan
Alamat : Gelogor

Benar telah bekerja di UPT BLUD Puskesmas Banyumulek terhitung sejak 1 Januari 2019
sampai dengan 9 Maret 2020 sebagai Tenaga Laboraturium TB dengan kategori pegawai Kontrak
BOK. Selama menjadi pegawai kami, yang bersangkutan tidak pernah melakukan hal-hal yang
merugikan UPT BLUD Puskesmas Banyumulek. Yang bersangkutan mengundurkan diri atas
kemauannya sendiri.
Kami berterimaksih dan berharap semoga yang bersangkutan dapat lebih sukses di masa yang
akan datang.
Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat di gunakan sebagaimana mestinya.

Banyumulek, 1 April 2020

Pemimpin

UPT BLUD Puskesmas Banyumulek

dr. Qudusiyah Fahriati

19720928 200501 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS BANYUMULEK
Jalan Raya Kerangkeng Desa Bnayumulek Kec. Kediri Kab. Lobar

SURAT KETERANGAN
Nomor : 67 /A.1 /PKM.BM/V/2020

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Qudusiyah Fahriati
Nip : 19720928 200501 2 007
Pangkat/Golongan : Pembina Muda, IV/a
Jabatan : Kepala UPT BLUD Puskesmas Banyumulek
Menyatakan dengan sesungghnya bahwa : :
Nama : Halimatussakdiah
Pendidikan : DIII Perawat
Alamat : Kediri

Benar bekerja di UPT BLUD Puskesmas Banyumulek sebagai tenaga perawat terhitung sejak 23
November 2013 s/d saat ini.
Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat di gunakan sebagaimana mestinya.

Banyumulek, 14 Mei 2020

Pemimpin

UPT BLUD Puskesmas Banyumulek

dr. Qudusiyah Fahriati

19720928 200501 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS BANYUMULEK
Jalan Raya Kerangkeng Desa Bnayumulek Kec. Kediri Kab. Lobar

SURAT KETERANGAN
Nomor : 75 /A.1 /PKM.BM/V/2020

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Qudusiyah Fahriati
Nip : 19720928 200501 2 007
Pangkat/Golongan : Pembina Muda, IV/a
Jabatan : Kepala UPT BLUD Puskesmas Banyumulek
Menyatakan dengan sesungghnya bahwa : :
Nama : Atun Rahmiatun, Amd Keb
Pendidikan : DIII Kebidanan
Alamat : Pagesangan

Benar bekerja di UPT BLUD Puskesmas Banyumulek sebagai tenaga bidan terhitung sejak 5
September 2013 s/d saat ini.
Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat di gunakan sebagaimana mestinya.

Banyumulek, 27 Mei 2020

Pemimpin

UPT BLUD Puskesmas Banyumulek

dr. Qudusiyah Fahriati

19720928 200501 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS BANYUMULEK
Jalan Raya Kerangkeng Desa Bnayumulek Kec. Kediri Kab. Lobar

SURAT KETERANGAN ATASN LANGSUNG

Nomor : 76 /A.1 /PKM.BM/V/2020

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Qudusiyah Fahriati
Nip : 19720928 200501 2 007
Pangkat/Golongan : Pembina Muda, IV/a
Jabatan : Kepala UPT BLUD Puskesmas Banyumulek
Nama Kantor : Puskesmas Banyumulek
Alamat Kantor : Jalan Raya Kerangkeng Desa Bnayumulek Kec. Kediri Kab. Lobar

Menyatakan dengan sesungghnya bahwa : :

Nama : Atun Rahmiatun, Amd Keb
Pendidikan : DIII Kebidanan
Nip : 197806102008012035
Pangkat/Golongan : Pengatur TK 1, II/d
Jabatan : Bidan Pelaksana
Nomor SK Penempatan : 387/823/174/BKD-PSDM/2017
Alamat Rumah : Pagesangan

Masih aktif bekerja berdasarkan SK penempatan tersebut diatas dan menyetujui untuk melakukan
praktik bidan di Puskesmas Banyumulek dengan alamat Jl. Raya Kerangkeng, Desa Banyumulek,
Kec. Kediri, Kab. Lombok Barat.
Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat di gunakan sebagaimana mestinya.

Banyumulek, 27 Mei 2020

Pemimpin

UPT BLUD Puskesmas Banyumulek

dr. Qudusiyah Fahriati

19720928 200501 2 007