FORMAT PENGKAJIAN HOME CARE

A. Pengkajian
1. Identitas umum
Nama klien : Ny.F
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 50 Tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : Betawi/Indonesia
Pendidikan : Tamatan SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Diagnosa medis : Stroke
Tgl pengkajian : 30-juni-2021
Keluhan utama :klien mengatakan sebelah badanya tidak bisa di gerakan dan
sulit dalam berkomunikasi

2. Komposisi keluarga yang tinggal serumah

No Nama Jns Umur Hub Pendidikan Pekerjaan

kelamin keluarga
1 Tn.I Laki-laki 54 tahun Ayah Sd Wirausaha
2 Ny.F Perempuan 50 tahun Ibu Sd IbuRumah
Tangga
3 An.V Laki-laki 30 tahun Anak ke-1 Smp Buruh
4 An.J Perempuan 26 tahun Anak ke-2 Smp Ibu Rumah
tangga
5 An.C Perempuan 20 tahun Anak ke-3 Pelajar

3. Status kesehatan keluarga yang tinggal serumah

 Status
No Nama BB TB Status kesehatan saat Riwayat
(kg) (cm) imunisasi ini penyakit/alergi
1 Tn.I 60 Kg 160 cm - Sehat Tidak ada
2 Ny.N 53 Kg 155 cm - Sakit Stroke
3 An.N 50 Kg 169 cm lengkap Sehat Tidak ada
4 An.I 70 Kg 165 cm lengkap Sehat Tidak ada
5 An.U 65 Kg 157 cm lengkap Sehat Tidak ada

4. Genogram

perempuan klien

Laki-laki x meninggal
X

----------- tinggal serumah

Tn.J Ny.F

An.V An. I An.U

5. Data pengkajian Klien

1) Dimensi Biologis dan fisiologis:
Suku bangsa : Betawi/Indonesia
 Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital : nadi : 60x/menit
TD :190/80mmHg
S :36.7oC
RR : 20x/menit
Penyakit keturunan :-
Penyakit yang diderita sebelumnya: hipertensi
Pengkajian fisik klien:
Pengkajian Infeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Sistem Bentuk dada Tidak ada normal Suara nafas
pernafasan simetris, nnyeri tekan terdengar
terlihat vesikular
pergerakan tidak ada
dinding dada suara
,warna kulit tambahan
sawo matang
Sistem Warna kulit Tidak ada nyeri Terdengar Suara usus
pencernaan sawo matang, tekan, tidak suara timpani peristaltik
warna kulit terdapat edema,
merata, tidak tidak ada
terdapat bekas benjolan
luka
Sistem Bentuk dada Teraba iktus Sonor Bj 1 Bj 2
kardiovaskuler simetris, warna kardis, normal
kulit sawo
matang
Sistem Tidak ada Periksa reaksi
persyarafan tremor , pada cahaya
kesadaran ukuran pupil
composmentis, mengecil,
pasien terasa
sakit saat di
tusukan beda
tajam dan
tumpul,terasa
 getaran saat
garputala di
dekatkan ketiga
daerah wajah,
respon
mengedip saat
gulangan kapas
di dekatkan ke
area mata.
Sistem Warna kulitnya Bagian kepala
musculoskeletal sawo matang dan leher dapat
merata, tidak membuka dan
ada menutup
pembengkakan rahang, bagian
,Tangan kanany tangan kana
terlihat tidak tidak bisa di
bisa di gerakan
gerakan , sedangkan
tampak jari-jari tangkan kiri
kananya tidak bisa digerakan,
bisa digerakan, kaki kanan
kuku oada jari mengalami
tangan tampak kelemahan,dan
bersih , dan kiri tidak
kuku pada jari terjadi
kaki terlihat kelemahan,
bersih
Sistem Warna kulit Tekstur kulit
integumen sawo matang normal,suhu
merata, tidak hangat, - -
ada edem, tidak lembab,tidak
ada lesi berbau
Sistem endokrin
Sistem Bagian Tidak ada Tidak ada rasa Tidak ada
perkemihan dan abdomen dstensi, tidak sakit saat bunyi desiran
pengeluaran simetris, tidak ada nyeri tekan dilakukanya (bruit) pada
terdapat infeksi pada ara ginjal ketok ginjal area jantung
pada saluran
kemih,tidak ada
hematura
Sisitem Bentuk mata Conjungtiva
pengindraan sama tidak anemis,
sclera tidak
ikteri, pupil - -
isokor, mata
beraksi
terhadap
cahaya.

2) Hasil pemeriksaan penunjang

-
3) Dimensi Psikologis:
 status emosional : status emosional klien sangat baik
 strategi koping: keluarga Ny.F selalu sabar dalam menghadapi
permasalahan yang ada.
 penyesuaian diri : keluarga NY.n dapat menyesuaikan diri.
 kecemasan : tidak cemas
 konsep diri :Ny.F mengatakan dia sesorang yang sedang sakit dan
membutukan pengobatan untuk penyakitnya.
 harga diri :tidak ada masalah pada harga dirinya.
 peran :Klien mengatakan tidak dapat menjalankan peraanya sebagai
ibu Rumah tangga karen sakit yang di derita
 riwayat sakit mental : tidak mempunai riwayat sakit mental.
 stressor :Masalah bagaimana penyakitnya bisa sembuh dan
kembalih sehat

4) Dimensi fisi
  Lingkungan dalam rumah : memiliki ventilasi yang baik dan
penerngan yang baik
 Lingkungan luar rumah : klien mengatakan lingkunganya sangat
baik
 sanitasi lingkungan :keluarga klien mengatakan mereka mempunya
tempat pembuagan sampah dan sering megajarkan kepada anggotanya
untuk membuang sampah pada tempatnya.
 keamanan lingkungan :keluarga klien mengatakan bawa di tempat
klien tinggal sekarng lingkunganya sangat aman.

5) Dimensi Sosial budaya:

 Pendapatan : pendapatan keluarga Ny.F <(kurang)dari Rp.100.0000
 Hubungan sosial/interaksi sosial : keluarga Ny.F rajin mengikuti kegitan
bakti.
 Sosial dilingkungan rumahnya : keluarga klien mengatakan anggota
keluarga sangat berhubungan baik dengan tetangga sering mengobrol
walau hanya sebentar
 System dalam keluarga bahasa yang digunakan : komunkasi dilakukan
dengan menggunakan bahasa betawi dan komunikasi verbal. Setiap ada
permasalah keluarga Ny.f selalu bermusyawarah pada anggota keuarga
lainya.
 Hubungan dengan anggota rumah dan tetangga : Berhubungan baik denga
anggota keluarga.

6) Dimensi Perilaku:
 Pola diet: klien mengatakn makan dengan baik setiap 3 kali sehari jenis
makan nasi ,lauk ikan,ayam , dan sayur.sering minum air putih.
 Perilaku kesehatan : klien mengatakan sering berobat ke puskesmas,
atau rumah sakit terdekat
 perilaku aktifitas dan istirahat : klien mengatakan aktivitas sehari-hari
hanya berbarig saja
 perilaku seksualitas:-
  spiritual: klien beragama islam dan klien rajin beribadah walaupun
keadanya sakit.

7) Dimensi sistem kesehatan:

 Pelayanan kesehatan : klie sering mengujungi puskesmas dan rumah sakit
 keluarga Tn. I mampu mennggunakan fasilitas pelayanan kesehatan
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.
 Hambatan memanfaatkan fasilitas kesehatan : tidak ada hambatan dalam
fasilitas kesehatan.

B. Analisa Data

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Pasien mengatakan Hemiparesis Gangguan Mobilitas
sebelah badanya tidak bisa (Kehilangan Fisik
di gerakan kemampuan ototnya
dalam bergerak)
DO: Pasien tampak
berusaha mengerakan
sebelah badanya

2 DS: klien sulit dalam Penurunan sirkulasi Gangguam komunikasi

berkomunikasi serebral verbal

DO: klien terlihat tidak

mampu berbicara atau
mendengar

C. Diagnosa Keperawatan (urutkan sesuai prioritas masalah)

1. Gamgguan mobilisasi fisik b.d hemipirasi (kehilangn otot dalam bergerak)
(D.0054).
2. Gangguan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi serebral (D.0119)
 D. Intervensi Keperawatan

No. Tujuan dan Intervensi Penanggungjawab/pelak

Diagnosa kriteria hasil sana
Dx1 Tanggal Tanggal pengkajia : 30-06- Supervisor: dosen
Tanggal pengkajia : 30-06- 2021 pembimbing
pengkajia : 2021 Jam : 13.00 WIB PJ kasus: nama
30-06-2021 Jam : 13.00 WIB Kunjungan 1 mahasiswa
Jam : 13.00 Mobilitas Fisik Dukungan mobilisasi Pelaksana/petugas: nama
WIB (L.05042) (I.05173) anggota kelompok
(D.0054) Setelah dilakukan Tindakan: Klien/kelg ……
Gamgguan tindakan Observasi
mobilisasi keperawatan 2x60 - Identifikasi adanya
fisik b.d menit, tingkat nyeri atau keluhan
hemipirasi mobilisasi fisik fisik lainya.
(kehilangn meningkat - Identifikasi toleransi
otot dalam fisik melakukan
bergerak) pergerakan
- Monitir frekuensi
jantung dan tekanan
darah sebelum
memulai mobilisasi
- Monitor kondisi
umum selama
melakukan
mobilisasi
Teraputik
- Fasilitasi aktivitas
mobilisasi d
- engan alat bantu
(mis.pagar tempat
tidur)
- Fasilitasi melakukan
 pergerakan , jika
perlu
- Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi
- Jelaaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan
mobilisasi diri
- Ajarkan mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis. Duduk
ditempat tidur,
duduk disisi tempat
tidur, pindah dari
tempat tidur ke
kursi).
Dx2 Tanggal Tanggal pengkajia : 30-06-
Tanggal pengkajia : 30-06- 2021
pengkajia : 2021 Jam : 13.00 WIB
30-06-2021 Jam : 13.00 WIB Promosi Komunikasi:
Jam : 13.00 Komunikasi Defisit Bicara (I.13492)
WIB Verbal (L.13118) Tindakan:
(D.0119) Setelah dilakukan Observasi
Gangguan tindakan - Monitor kecepatan,
komunikasi keperawata 2x60 tekanan, kuantitas
verbal b.d menit tingkat volume, dan diksi
penurunan komunikasi bicara
sirkulasi verbal meningkat - Monitor proses
serebral kognitif, anatomis,
 dan fisiologis yang
berkaitan dengan
bicara (mis,
memori,pendengran
dan bahasa)
- Monitor frustrasi,
marah,defresi,atau
hal lain yang
menggangu bicara
- Identifikasi perilaku
emosional dan fisik
sebagai bentuk
komunikasi
Teraputik
- Gunakan metode
komunikasi
alternatif
(mis.menulis, mata
berkedip, papan
komunikasi dengan
gambar dan huruf,
isyarat tangan, dan
komputer)
- Sesuaikan gaya
komunikasi dengan
kebutuhan (mis.
Bicaralah dengan
perlahan sambil
menghidari teriakan,
komunikasi tertulis,
atau meminta
bantuan keluarga
untuk memahami
ucapan pasien)
 - Modifiksi
lingkungan untuk
meminimalkan
bantuan
- Ulangi apa yang
disampaikan
- Derikan dukungan
pisikologis
- Gunakan juru bicara
jika perlu
Edukasi
- Anjurkan berbicara
perlahan
- Ajarkan pasien dan
keluarga proses
kognitif,anatomis,fis
iologi,yang
berhubungan dengan
kemampuan bicara
Kolaborasi
- Rujuk ke ahli
patologi bicara atau
terapis

E. Implementasi

Nama & ttd Nama & ttd Ttd

Tgl / jam / no. Dx Implementasi
perawat keluarga/klien supervisor
Tanggal Eka
pengkajia : 30-06- Memberikan
2021 dukungan
Jam : 13.00 WIB mobilisasi
Dx1
(D.0054)
Gamgguan
mobilisasi fisik
b.d hemipirasi
(kehilangn otot
dalam bergerak
Tanggal Eka
pengkajia : 30-06- Memberikan
2021 promosi kesehtan
Jam : 13.00 WIB defisit bicara
Dx2
(D.0119)
Gangguan
komunikasi
verbal b.d
penurunan
sirkulasi serebral

F. Evaluasi

No Diagnosa Evaluasi Ttd, tgl, nama

1 (D.0054) S:
Gamgguan mobilisasi fisik - Klien mengatakan
b.d hemipirasi (kehilangn sebelah badanya
otot dalam bergerak tidak bisa di
gerakan
- Kelarga klien
mengatakan
kebutuhan klien di
bantu oleh
keluarganya
O:
- Kesadaran :
composmentis
- Kebutuhan ADL
 klien di bantu oleh
keluarga
- TD: 190x/menit
- Nadi : 60x/menit
- RR: 20 x/menit
- Suhu : 36,7 C
- Dilakukan ROM

A:
- Hambatan
mobilisasi fisik
belum teratasi
P:
- Lanjutkan
intervensi
2 (D.0119) S:
Gangguan komunikasi - klien mengatakan
verbal b.d penurunan mengerti tentang
sirkulasi serebral promosi kesehatan
defisit bicara
O:
- Kilen klien sedikit
memahami
tentang promosi
kesehatan defisit
bicara
A:
- Masalah sedikit
teratasi
P:
- lanjutkan
intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja PPNI. 2018. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI

Tim Pokja PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI

Tim Pokja PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI