PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAUBASA
Jln. Jurusan Lianunu – Maubasa
Email : Puskesmasmaubasa@gmail.com

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :_____________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : ___________________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : _____________________________________________________
KTP/SIM : _____________________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk :__________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan
Nama :______________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : ____________________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat :______________________________________________________
Diagnosa :______________________________________________________
Nomor Rekam Medik :______________________________________________________

Yang tujuan, sifat, perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter / perawat / bidan
dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian PERSETUJUAN ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Maubasa, 20
Petugas Saksi 1 Saksi 2 Yang Membuat Pernyataan,

_____________ ______________ _______________ _____________________