INSTALASI RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI Rika R

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS PADJADJARAN 160112190060

Jl. Sekeloa Selatan I Bandung 40135 Telp. (022) 2533044

Surat Konsul Intern RSGM Unpad

Kepada Yth TS: drg. Merry Annisa Damayanti
di Instalasi Radiologi Kedokteran Gigi
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Padjadjaran
Mohon dilakukan pemeriksaan radiografi untuk pasien,
Nama : Dili Sanida.................................... No Medrek: 2020-01982
Tanggal lahir/ Umur/ Jenis Kelamin : 08 Januari 1995 ../..26th../..Perempuan.......
Alamat : Jl. Kanayakan Baru no 37..... No Telepon: 085223979555
Dari Bagian : Konservasi gigi........................................................................
Tipe Radiografi
Intra Oral (RVG) Ekstra Oral (Digital)
√ Periapikal □ Panoramik
√ Paralel Gigi : 47 □ Standar
□ Bisektris Gigi : □ TMJ
□ Bitewing : □ Cephalometri
□ Oklusal: □ Lateral
□ Maksila □ Postero Anterior
□ Mandibula □ Carpal/ Hand Wrist
□ Slob Gigi ... □ Water's
□ Antero Posterior/ Posterior Anterior
□ Lateral
□ Towns/ Reverse Towne
□ Sub Mento Vertex
□ Lainnya
CBCT 3D
Rahang/ Regio/ Gigi: FOV Kasus
□ 5x5 □ Endodontik
_ □ 6x8 □ Implant
_ □ 8x8 □ TMJ
_ □ 6x15 □ Impaksi Gigi
_ □ 13x15 □ Kualitas Tulang
□ Burn ke CD □ Lesi
□ Lainnya ……….

Diagnosa / keterangan klinis : Pulpitis irreversible post restorasi gigi 47 (Karies sekunder)
Pemeriksaan Klinis
Ekstra Oral & Intra oral Gigi : 47
EO: Wajah :TAK, Mata : isokhor, nonanemis, nonikterik, Tes Dingin : +
Hidung, Bibir, TMJ : TAK
IO : Mukosa labial dan bukal : TAK Tes Sondasi : +
Palatum, Lidah, Uvula : TAK Tes Perkusi : -
Gigi 47 : vitalitas +, perkusi -, tekan -, mobility 0 Tes Tekan : -
Tes Jaringan : TAK

Bandung, 23 Juli 2021

Salam Sejawat,

No Handphone : 081649201048
* Salinan data radiograf digital akan dikirimkan melalui WhatsApp