SURAT PERNYATAAN

----- Yang bertanda tangan di bawah ini : ------------------------------------------------------------------------

Nama : Dominggus Lada

Jabatan : Ketua Dewan Pengurus Cabang Federasi Konstruksi Umum Dan

Informal – Serikat Buruh Seluruh Indonesia, Kabupaten dan Kota
Kupang, HP: 082145694142 / 081246374730

Alamat : Jln. Gunung Meja II / 57 Kel. Merdeka Kecamatan Kota Lama, Kota
Kupang – NTT

----- Merujuk Surat dari Dewan Pengurus Cabang, Nomor 32/PHI/DPC-FKUI-SBSI/05/2021,

Tanggal 27 Mei 2021 perihal Mohon kesediaan dilakukan perundingan Bipartit maka dengan ini
saya menyatakan dengan sungguh-sungguh : -------------------------------------------------------------------

1. Bahwa Surat Nomor: 32/PHI/DPC-FKUI-SBSI/05/2021 - Tanggal 27 Mei 2021 sebagaimana

dimaksud di atas (fotocopy terlampir), telah saya buat/saya terbitkan tanpa dasar dan
informasi yang benar serta bukti-bukti formil yang seharusnya diperlukan dan karena itu
saya telah tidak menerapkan prinsip kehati-hatian, karena fakta yang sebenarnya, tidak
pernah terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) atas Karyawan bernama Felipus
Naibano ; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

2. Bahwa fakta yang sebenar-benarnya terjadi dan didukung dengan bukti-bukti serta diakui
dihadapan rapat yang diselenggarakan di Hotel Kupang Inn ialah bahwa Karyawan
bernama Felipus Naibano pada tangal 14 Mei 2021 sekitar pukul 11.00 WITA menyatakan
secara lisan dihadapan para Karyawan dan Direksi untuk mengundurkan diri; ----------------

3. Bahwa dalam pertemuan yang dilaksanakan sebelum sesuai maksud Surat Nomor:
32/PHI/DPC-FKUI-SBSI/05/2021 Tanggal 27 Mei 2021 tersebut dengan sukarela dihadapan
para saksi, Karyawan bernama Felipus Naibano mengakui dan menegaskan kembali
pengunduran diri secara lisan tersebut dan bahkan berjanji untuk mengganti
kembali/mengembalikan/membayar seluruh kerugian yang ditimbulkan selama ini ; -----

Page 1 of 2
4. Bahwa selain itu, perlu ditegaskan bahwa meskipun dalam Surat Nomor: 32/PHI/DPC-
FKUI-SBSI/05/2021 - Tanggal 27 Mei 2021 sebagaimana dimaksud di atas ada tembusan
kepada pihak yang berkentingan namun sampai dengan Surat Pernyataan ini kami buat
dan kami tandatangani, tembusan Surat tersebut belum kami kirim kepada yang
bersangkutan. Pada kesempatan ini kami juga tegaskan bahwa kami tidak akan
mengirim / meneruskan tembusan surat tersebut sehingga apabila dikemudian hari ada
pihak-pihak tertentu yang memegang copy dari Surat Nomor: 32/PHI/DPC-FKUI-
SBSI/05/2021 - Tanggal 27 Mei 2021, maka hal tersebut menjadi tanggungjawab kami ;
------------------------

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran serta
tanpa paksaan dari pihak manapun.

Kupang, 01 Juni 2021

Yang Membuat Pernyataan;

Saksi-Saksi:

Dr. Simplexius Asa, SH., MH Dominggus Lada

Christiana Suhartiningsih Felipus Naibano

Decky Yupiter Tobe

Page 2 of 2