TUGAS PSIKIATRI

Pendekatan Terhadap Pasien

Disusun oleh:

Shieren Nathania Wijaya 1815115

Dinar Agustina LT 1915117

Wintang Parama Iswari 1915036

Ferina Yuliarta T. 1915021

Dewi Melati Shinta 1915008

Pembimbing:

dr. Ade Kurnia S., Sp.KJ

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
RUMAH SAKIT IMMANUEL
BANDUNG
2021
Bab 1 Pendekatan Kepada Pasien

Sangat sulit dalam membaca pasien dengan gangguan kejiwaan, dengan membaca
kriteria diagnostik dari Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition
(DSM-5), Hal ini membutuhkan dokter untuk memahami kriteria dan mampu secara sensitif
memperoleh gejala dan tanda dari pasien, beberapa di antaranya kesulitan untuk memberikan
riwayat yang jelas. Proses ini memerlukan informasi lebih lanjut dari keluarga pasien, riwayat
medis dan psikologis, observasi pasien yang cermat, pemeriksaan fisik, tes laboratorium, dan
studi diagnostik lainnya. Membangun hubungan dan aliansi terapeutik yang baik dengan
pasien sangat penting untuk diagnosis dan pengobatan mereka.

Notes: Riwayat pasien adalah satu-satunya hal yang terpenting dalam menegakkan
diagnosis. Mengembangkan hubungan yang baik dengan pasien adalah kunci untuk
wawancara yang efektif dan pengumpulan data yang menyeluruh. Baik isi (apa yang
dikatakan dan tidak dikatakan pasien) dan cara pengungkapannya (bahasa tubuh, pengalihan
topik) sangat penting diperhatikan.

Sejarah (Perlengkapan Data)

1. Informasi dasar:
 Data seperti nama, usia, status perkawinan, jenis kelamin, pekerjaan, dan bahasa yang
digunakan selain bahasa Inggris, disertakan dengan mengidentifikasi informasi
identitas. Latar belakang etnis dan agama juga dapat dimasukkan jika relevan dengan
diagnosis.
 Sangat membantu untuk memasukkan keadaan saat wawancara karena mereka
memberikan informasi tentang karakteristik pasien yang sangat penting dan relevan
dengan diagnosis, prognosis, atau kepatuhan. Keadaan termasuk di mana wawancara
dilakukan (keadaan emergency, rawat jalan, dalam pengekangan) dan apakah episode
yang dilaporkan adalah kejadian pertama untuk pasien.
 Sumber informasi yang diperoleh dan keasliannya harus disebutkan di awal riwayat
psikiatri.
2. Keluhan utama:

Keluhan utama harus ditulis persis seperti yang dikatakan pasien, tidak peduli seberapa
anehnya. Contoh : “Ada alien yang menyerang di luar, maka dari itu saya meminta bantuan”
Menempatkan pernyataan dalam tanda kutip, memungkinkan pembaca mengetahui bahwa itu
adalah apa yang sebenarnya dikatakan pasien, bukan kata-kata penulis. Pendamping yang
menemani pasien dapat menambahkan mengenai mengapa pasien datang saat ini, tetapi
keluhan utama yang dinyatakan pasien membantu dalam perumusan awal diagnosis banding.

Notes: Saat mencatat keluhan utama dengan kata-kata pasien sendiri, beri tanda kutip di
sekitar pernyataan pasien untuk menunjukkan bahwa itu memang kata-kata pasien, bukan
penulisnya. Misalnya: Seorang wanita berusia 45 tahun datang ke unit gawat darurat dengan
keluhan utama, "Saya tahu semua orang akan mencoba menyakiti saya."

3. Riwayat Penyakit Sekarang:

Informasi ini merupakan bagian paling penting dalam melengkapi data untuk membuat
diagnosis psikiatri. Berisi gambaran kronologis yang komprehensif tentang keadaan yang
mengarah ke pertemuan dengan dokter. Penting untuk memasukkan secara detai, kapan
gejala pertama kali muncul, urutan keluhan , dan tingkat keparahanan, karena informasi ini
sangat penting dalam membuat diagnosis yang benar. Hubungan antara stres psikologis dan
munculnya gejala psikiatri dan fisik harus diuraikan. Baik keluhan positif permanen (pasien
mengeluhkan halusinasi pendengaran) dan keluhan negatif terkait (pasien melaporkan tidak
ada riwayat trauma) harus dimasukkan dalam riwayat penyakit sekarang. Selain itu, rincian
riwayat seperti penggunaan narkoba atau alcohol tercantum dalam riwayat sosial, harus
dimasukkan ke dalam riwayat penyakit sekarang, bila dianggap memberikan kontribusi yang
signifikan terhadap gejala yang muncul.

4. Riwayat Psikiatri:
Riwayat pertemuan pasien dengan psikiater dan terapi kesehatan mental lainnya harus
dicantumkan sesuai kronologis, dari mulai yang terdekat. Riwayat pengobatan yang diterima,
rincian lain seperti psikoterapi pasien perlu dicantumkan, termasuk jenis dan lamanya
pengobatan. Setiap farmakoterapi yang diterima pasien perlu dicatan, termasuk dosis,
respons, lama penggunaan, serta kepatuhan terhadap obat. Setiap perawatan dengan terapi
elektrokonvulsif (ECT) perlu dicantumkan, termasuk jumlah sesi dan efek pemberian.

5. Riwayat Penyakit Dahulu:

Semua penyakit terdahulu perlu dicantumkan, beserta tanggal diagnosa, rawat inap, dan
operasi, trauma kepala. kejang, penyakit neurologis/ tumor, HIV yang berkaitan kejiwaan
pasien. Jika dirasa beberapa aspek dari Riwayat Kesehatan , dapat berhubungan langsung
dengan keluhan utama saat ini, harus dicantumkan dalam HPI.
 6. Riwayat Pengobatan
Obat-obat yang digunakan, termasuk dosis dan durasi penggunaan harus dicantumkan.
Semua obat, termasuk obat bebas, herbal, dan resep yang berkaitan harus dijelaskan.

7. Riwayat Alergi:
Daftar agen yang dapat menyebabkan reaksi alergi, termasuk obat-obatan dan faktor
lingkungan (debu, henna, dll). Untuk masing-masing agen, diperlukan penjelasan gejala apa
yang terjadi, seperti ruam kuli atau kesulitan bernapas. (Perlu dibedakan pada pasien
mengalami reaksi disnotik terhadap suatu obat dianggap sebagai alergi tetapi sebenarmya
merupakan efek samping dari obat tersebut).

8. Riwayat Penyakit Keluarga

Penjelasan mengenai riwayat penyakit psikiatri pada keluarga harus dicantumkan.
Daftarkan anggota keluarga, usia, serta gangguan medis/ gangguan jiwa yang dialami.

9. Riwayat Sosial:
a. Riwayat prenatal dan perinatal pasien untuk pasien anak perlu ditanyakan. Untuk anak
yang lebih besar/ dewasa jika itu menimbulkan defek/ jejas pada kelahiran.
b. Riwayat masa kecil penting dalam mengevaluasi seorang anak dan pada orang dewasa
jika disertai trauma, pola perilaku jangka panjang, atau masalah dengan Pendidikan.
Pada anak, masalah seperti usia dan/atau kesulitan toilet training, permasalahan
perilaku, hubungan sosial, perkembangan kognitif dan motoric, masalah emosional
dan fisik perlu dicantumkan.
c. Riwayat pekerjaan, termasuk riwayat militer.
d. Riwayat pernikahan dan hubungan.
e. Riwayat Pendidikan.
f. Agama.
g. Riwayat hubungan sosial, termasuk pertemanan dan ketertarikan.
h. Riwayat penyalahgunaan obat dan NAPZA, jenis dan jumlah bahan, serta lama
penggunaan perlu dicantumkan.
i. Situasi kehidupan sekarang

10. Peninjauan kembali:

 Peninjauan secara sistematik perlu dilakukan dengan memperhatikan efek samping pada
pengobatan, dan gejala umum yang berkaitan dengan keluhan utama. Sebagai contoh, pasien
yang menggunakan agen antipsikotik tipikal (seperti Haloperidol), perlu ditanyakan keluhan
mulut kering, mata kering, konstipasi, dan hesistancy urin/ kesulitan memulai BAK. Pasien
dengan gangguan panik dapat ditanyakan gejala-gejala jantung seperti palpitasi, nyeri dada,
atau gejala neurologis seperti baal dan kesemutan.
 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Pemeriksaan status mental terdiri dari jumlah total pengamatan dokter terhadap
pasien pada saat wawancara. Yang perlu diperhatikan adalah pemeriksaan ini bisa berubah
dari jam ke jam, sedangkan riwayat pasien tetap stabil. Pemeriksaan status mental meliputi
penampilan umum, suasana hati, ucapan, tindakan, dan pikiran pasien. Bahkan pasien
bisu atau tidak kooperatif mengungkapkan sejumlah besar informasi klinis selama
pemeriksaan status mental.

CLINICAL PEARL

Pemeriksaan status mental memberikan gambaran tentang gejala pasien pada saat
wawancara. Bisa berbeda dengan riwayat pasien, yaitu apa yang terjadi pada pasien hingga
saat wawancara. Misalnya, jika pasien telah berpikir tentang bunuh diri selama 3 minggu
terakhir tetapi selama wawancara mengatakan bahwa dia tidak merasa ingin bunuh diri,
riwayatnya dianggap positif untuk keinginan bunuh diri meskipun bagian isi pemikiran
dari pemeriksaan status mental adalah dikatakan negatif untuk ide bunuh diri (saat ini).

1. Gambaran umum:
a. Penampilan : Deskripsi penampilan keseluruhan pasien harus dicatat,
termasuk postur tubuh, ketenangan, perawatan, kebersihan, dan pakaian.
Tanda-tanda kecemasan dan suasana hati lainnya juga harus diperhatikan,
seperti meremas tangan, postur tubuh yang tegang, kepalan tangan, atau dahi
yang berkerut.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotorik : Setiap postur yang aneh,
gerakan abnormal, agitasi, kekakuan, atau karakteristik fisik lainnya harus
dijelaskan.
c. Sikap terhadap pemeriksa : Sikap pasien harus dicatat dengan
menggunakan istilah seperti "ramah," "bermusuhan," "mengelak," "berhati-
hati," atau sejumlah kata sifat deskriptif.
2. Mood dan Afek:
a. Mood : Mood (suasana hati) adalah emosi (kemarahan, depresi, kehampaan,
rasa bersalah, dll) yang mendasari persepsi seseorang tentang dunia. Meskipun
 suasana hati sering kali dapat disimpulkan selama wawancara, yang terbaik
adalah menanyakan pasien secara langsung, "Bagaimana suasana hati Anda?"
Suasana hati harus diukur sedapat mungkin — skala dari 1 sampai 10
sering digunakan. Misalnya, seseorang menilai suasana hatinya yang tertekan
sebagai 3 pada skala 1 sampai 10 di mana 10 adalah yang paling bahagia yang
pernah dia rasakan.
b. Afek : Ini adalah respons emosional orang tersebut selama pemeriksaan
yang disimpulkan dari ekspresi dan perilakunya. Selain afek yang dicatat,
rentang (variasi) afek selama wawancara, serta kesesuaiannya dengan
(konsistensi dengan) suasana hati yang dinyatakan, harus diperhatikan. Afek
labil menunjukkan pasien yang daya tanggap emosionalnya sangat bervariasi
(dan seringkali cepat) dalam periode wawancara. Afek yang tumpul atau
terbatas berarti hanya ada sedikit variasi dalam ekspresi wajah atau
penggunaan tangan; afek datar bahkan semakin berkurang dalam jangkauan.
Misalnya, “Ms. Jones melaporkan bahwa suasana hatinya sedang tertekan (2
dari 10 di mana 10 adalah yang terbaik yang pernah dia rasakan). Pengaruhnya
terbatas dan sesuai dengan suasana hatinya."
3. Bicara: Karakteristik fisik bicara pasien harus dijelaskan. Notasi kecepatan, nada,
volume, dan ritme harus dibuat. Gangguan bicara, seperti gagap, juga harus
diperhatikan.
4. Persepsi: Halusinasi dan ilusi yang dilaporkan oleh pasien harus dicantumkan. Sistem
sensorik yang terlibat (taktil, gustatory, auditory, visual, atau olfactory) serta isi
halusinasi (misalnya, "Baunya seperti karet terbakar" atau "Saya mendengar dua suara
memanggil saya nama buruk.") harus diindikasikan. Sementara beberapa dokter
menggunakan persepsi sebagai kategori terpisah, yang lain menggabungkan bagian ini
dengan bagian isi pemikiran dari tulisan / presentasi.
5. Proses berpikir: Proses berpikir mengacu pada bentuk berpikir atau cara berpikir
pasien. Ini tidak merujuk secara khusus pada apa yang dipikirkan seseorang, dimana
yang lebih sesuai dengan konten pemikiran. Dalam urutan yang paling logis hingga
paling tidak logis, proses berpikir dapat digambarkan sebagai logis / koheren,
sirkumstansial, tangensial, flight of ideas, asosiasi longgar, dan word salad /
inkoherensi. Neologisme, hukuman, atau bloking pikiran juga harus disebutkan di
sini.
6. Isi pikiran: Bagian isi pemikiran yang sebenarnya harus mencakup delusi (tetap,
keyakinan salah), paranoia (suatu bentuk delusi), preokupasi, obsesi dan
kompulsi, fobia, ide referensi, kemiskinan konten, dan ide bunuh diri dan
pembunuhan. Pasien dengan keinginan bunuh diri atau pembunuhan harus ditanyai
apakah, selain keberadaan ide tersebut, mereka memiliki rencana untuk melakukan
tindakan bunuh diri atau pembunuhan serta niat mereka untuk melakukannya.
7. Sensorik dan kognisi
Bagian ini dalam pemeriksaan status mental untuk menilai fungsi organic otak,
intelegensi, kapasitas pemikiran abstrak dan tingkat wawasan dan penilaian.
Pemeriksaan ini dilakukan pada semua pasien, untuk pasien-pasien yang dicurigai
memiliki kelainan organic dapat diperiksa dengan pemeriksaan status mental yang
lebih lanjut.
 Kesadaran: mendeskripsikan tingkat kesadaran pasien, apakah
sadar/somnolen/stupor atau penurunan kesadaran.
 Orientasi dan memori:
Dalam pemeriksaan orientasi pasien diperiksa melalui kemampuannya untuk
menentukan lokasi, waktu maupun orang.
Pemeriksaan memori dibagi menjadi 4 penilaian; immediate, recent, recent-
past dan remote.
o Immediate memory: di periksa dengan meminta pasien untuk
mengulang angka yang disebut oleh pemeriksan dari depan-belakang
dan sebaliknya
o Recent memory: diperiksa dengan bertanya kepada pasien apa yang
dimakan pada pagi hari atau kemarin malam, dapat juga dengan
bertanya nama pemeriksa ditengah-tengah wawancara
o Recent past memory: diperiksa dengan menanyakan mengenai berita
beberapa bulan yang lalu
o Remote memory: ditanyakan dengan kejadian-kejadian pada saat
penderita masih muda
Harus diperhatikan bahwa semua informasi harus dikonfirmasi untuk
memastikan akurasi jawaban dari pasien.
 Konsentrasi dan atensi:
 Konsentrasi: diperiksa dengan mengurangi kelipatan 7 dari angkat 100. pasien
yang tidak dapat melakukan ini karena latar belakang edukasi dapat
mengurangi dengan kelipatan 3 dari 100.
Atensi: diperiksa dengan meminta pasien untuk mengeja sebuah kata dari
depan kebelakang dan sebaliknya.
 Membaca dan menulis:
Membaca: pasien diminta untuk membaca sebuah kalimat yang memiliki
sebuah perintah. Misalnya: “balikkan kertas ini setelah anda selesai membaca”
Menulis: pasien diminta untuk menulis sebuah kalimat
Pemeriksa harus memerhatikan ketidakmampuan pasien untuk membaca dan
menulis akan memengaruhi hasil dari pemeriksaan ini.
 Kemampuan visuospasial: pasien diminta untuk meniru wajah dari sebuah
jam, termasuk angka dan lengan dari jam yang menunjukkan waktu yang
betul. Selain wajah dari jam dapat juga menggunakan bentuk yang saling
mengunci.
 Pemikiran abstrak: menilai kemampuan pasien untuk menangani konsep.
Misalnya: apakah pasien dapat membedakan kedua benda atau objek.
 Intelegensi: menjawab pertanyaan yang termasuk pengetahuan umum.
(presiden Indonesia siapa?)
 Kemampuan menilai: pada pemeriksaan ini pemeriksa harus dapat menilai
bagaimana kemampuan pasien dalam menilai suatu keadaan dan mengetahui
apa yang akan dilakukan.
 Tilikan: pada pemeriksaan ini pemeriksa akan menanyakan pengetahuan
pasien mengenai penyakit yang sedang dialami pasien. Pasien dapat benar-
benar menyangkal atau dapat juga mengetahui bahwa ada yang salah dalam
dirinya dan butuh untuk diobati.