CHEST DISCOMFORT

PALPITATION
Ferina Yuliarta 1915021

Preseptor : dr. H. Edwin Setiabudi, Sp. PD-KKV, FINASIM

CHEST DISCOMFORT
Pendahuluan
 Menjadi salah satu alasan paling umum pasien datang ke unit gawat
darurat atau klinik rawat jalan.

 Tiga kategori utama penyebab nyeri dada :

1. Myocardial ischemia
2. Other cardiopulmonary causes (pericardial disease, aortic
emergencies, and pulmonary conditions)
3. Non-cardiopulmonary causes
Epidemiologi
● Chest discomfort menempati urutan ke – 3 alasan tersering untuk kunjungan ke
unit gawat darurat.
● Diagnosis yang paling umum adalah penyebab gastrointestinal & kurang dari
10% adalah kondisi kardiopulmoner yang mengancam jiwa.
● Lebih dari 60% pasien dengan keluhan ini dirawat di rumah sakit untuk di
evaluasi.
● Sekitar 15% dari pasien yang dievaluasi pada akhirnya didiagnosis dengan
sindrom koroner akut (ACS).
● 2% sampai 6% pasien yang diduga etiologinya non-iskemik dan dipulangkan dari
UGD kemudian dianggap mengalami missed myocardial infarction (MI).
● Pasien dengan MI yang missed diagnosis memiliki risiko kematian 2x lipat lebih
besar dibandingkan pasien yang dirawat di rumah sakit.
 Etiologi
• Distribusi diagnosis akhir pada pasien dengan nyeri dada akut nontraumatic
 Myocardial Ischemia/Injury
● Iskemia miokard menyebabkan ketidaknyamanan pada dada, disebut
angina pectoris.
● Iskemia miokard dipicu oleh ketidakseimbangan antara kebutuhan dan
suplai oksigen miokard  mengakibatkan kurangnya oksigen untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme jantung.
● Konsumsi oksigen miokard dapat meningkat dengan peningkatan denyut
jantung, stres dinding ventrikel, dan kontraksi miokard.
● Suplai oksigen miokard ditentukan oleh aliran darah koroner dan kandungan
oksigen arteri koroner.
● Ketika iskemia miokard cukup parah dan berlangsung lama (sedikitnya 20
menit)  terjadi cedera seluler ireversibel  Myocardial Infarction (MI).
 Klasifikasi Angina Pectoris

Stable Angina
Angina Pectoris STEMI
Unstable Angina
Non-STEMI
 OTHER CARDIOPULMONARY CAUSES
Penyakit Perikardial dan Miokardial Lainnya

1. Perikarditis
 Peradangan pada perikardium karena infeksi atau non infeksi dapat menyebabkan nyeri
dada yang akut ataupun kronis.
 Nyeri pada pericarditis diperkirakan timbul terutama dari peradangan pleura.
 Tipe nyeri pada pericarditis adalah nyeri pleuritik yang dapat diperburuk oleh
pernapasan, batuk, atau perubahan posisi.
 Nyeri pada pleural pericarditis dapat menjalar ke bahu dan leher.
 Keterlibatan permukaan pleura diafragma lateral dapat menyebabkan nyeri perut
bagian atas.
Penyakit Perikardial dan Miokardial Lainnya
2. Takotsubo Cardiomyopathy
 Gejalanya sering dimulai secara tiba-tiba dengan nyeri dada dan sesak nafas.
 Merupakan jenis kardiomiopati yang paling mudah dikenali → dipicu oleh faktor
emosi atau stres fisik.
 Dapat menyerupai MI akut → elevasi ST dan peningkatan biomarker kerusakan
jantung.
 Chest discomfort bisa berasal dari cedera inflamasi pada miokardium atau akibat
peningkatan stres dinding yang parah terkait dengan kinerja ventrikel yang buruk.

3. Miokarditis
 Gejalanya sangat bervariasi.
 Nyeri dada berasal dari peradangan miokardium atau karena peningkatan stressor
pada dinding terkait dengan kinerja ventrikel yang buruk.
 Diseases Of The Aorta
● Diseksi Aorta : melibatkan robekan pada tunika intima aorta, yang
menyebabkan terpisahnya tunika media dan terbentuk lumen ”palsu”.
● Penetrating ulcer : ulserasi plak ateromatosa aorta yang meluas melalui
intima dan ke dalam media aorta  potensi terjadinya diseksi intramedial
atau pecah ke dalam adventitia.
● Hematoma intramural : hematoma dinding aorta tanpa flap intimal yang
dapat dibuktikan, tidak tampak robekan intimal tampak jelas secara
radiologis, dan tidak ada lumen palsu.
 Manifestasi Klinis
Proximal  nyeri dada anterior tengah
Distal  nyeri di punggung
 Ditemukan 3 kasus per 100.000 populasi pertahun.
 Komplikasi
(1) gangguan ostia aorta dari arteri koroner, yang mengakibatkan infark
miokard.
(2) gangguan katup aorta, menyebabkan insufisiensi aorta akut.
(3) pecahnya hematoma ke dalam ruang perikardial, menyebabkan
tamponade perikardial.
 Aneurisma aorta, Aortitis  Jarang bergejala
 Pulmonary Conditions
1. Emboli Paru

Insidiensi 1 per 1000, onset dyspnea dan chest discomfort mendadak

Nyeri pleuritik, dihasilkan dari :

○ Keterlibatan permukaan pleura yang berdekatan dengan paru yang infark
○ Distensi arteri pulmonalis; atau  emboli masif
○ Stres dinding ventrikel kanan dan/atau iskemia subendokardial yang
berhubungan dengan hipertensi paru akut  emboli masif
● Nyeri pada emboli paru yang kecil → seringkali lateral dan pleuritik
● Nyeri pada emboli paru masif → dapat menyebabkan nyeri substernal yang parah
yang menyerupai MI
 Pulmonary Conditions

2. Pneumothorax
• Pneumotoraks spontan primer
 pecahnya bleb spontan menyebabkan dispnea ringan (FR: pria, merokok,
riwayat keluarga, dan sindrom Marfan)
 Gejala biasanya timbul secara tiba-tiba
• Pneumotoraks spontan sekunder
 terdapat kelainan paru yang mendasarinya (PPOK, asma, atau cystic fibrosis)
 menyebabkan gejala yang lebih parah
• Tension pneumothorax
 keadaan emergency akibat terjebaknya udara intratoraks, dapat menyebabkan
gangguan hemodinamik
 Other Pulmonary Parenchymal, Pleural, or
Vascular Disease

o Sebagian besar penyakit paru-paru menimbulkan chest pain (pneumonia,

keganasan paru) → karena keterlibatan pleura atau struktur sekitarnya.
o Pleurisy → nyeri seperti tertusuk pisau (knifelike pain), diperparah dengan batuk
atau inspirasi.
o Hipertensi pulmonal kronis → nyeri dada yang mirip dengan karakteristik angina,
menunjukkan adanya iskemia ventrikel kanan
 NON-CARDIOPULMONARY CAUSES

Gastrointestinal
 GERD → refluks asam lambung menyebabkan burning discomfort.
 Nyeri pada spasme esofagus
o Intense, squeezing, retrosternal
o Seperti angina, dapat dikurangi dengan nitrogliserin atau dihidropiridin calcium
channel antagonist.
 Mallory-Weiss Tear dan ruptur esofagus
 Ulkus peptikum → nyeri di epigastrium tapi bisa menjalar ke dada
 Kelainan hepatobilier (cholecystitis dan kolik bilier) → nyeri RUQ tapi dapat dirasakan
pada epigastrium dan menjalar ke pungung dan dada bawah
 Pankreatitis → menjalar ke punggung
 NON-CARDIOPULMONARY CAUSES

Muskuloskeletal dan Penyebab Lain

 Costochondritis → tenderness pada costochondral junction.
 Cervical radiculitis → rasa tidak nyaman dan nyeri di dada atas dan ekstremitas, dapat
diperparah dengan gerakan leher.
 Nyeri dada akibat kompresi plexus brachialis oleh costa cervicalis, tendinitis dan
bursitis pada bahu kiri → dapat menyerupai penjalaran dari angina.
 Nyeri dengan distribusi dermatomal → Cramping otot intercostalis atau karena herpes
zoster.

Kondisi Emosional dan Psikiatri

 Gangguan panik → Gejala mungkin termasuk sesak atau nyeri yang berhubungan
dengan rasa cemas dan kesulitan bernafas.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 ELEKTROKARDIOGRAM (EKG)

● EKG sangat penting dalam evaluasi nontraumatic chest discomfort.

● EKG dilakukan pada 10 menit pertama setelah pasien datang.
● Tujuan → identifikasi pasien dengan STEMI yang membutuhkan intervensi segera untuk
memulihkan aliran di arteri koroner yang tersumbat.
● Abnormalitas pada segmen ST dan gelombang T dapat terjadi pada berbagai kondisi,
termasuk emboli paru, ventrikel hipertrofi, perikarditis akut dan kronis, miokarditis,
ketidakseimbangan elektrolit dan gangguan metabolisme.
 Emboli Paru
Unstable Angina

Perikarditis
 CHEST RADIOGRAPHY

● Dilakukan secara rutin bila pasien datang dengan chest discomfort akut dan
secara selektif ketika pasien rawat jalan mengalami nyeri subakut atau kronis.
● Berguna untuk mengidentifikasi proses paru, seperti pneumonia atau
pneumotoraks.
● Temuan spesifik lainnya :
○ Pelebaran mediastinum pada beberapa pasien dengan aorta diseksi.
○ Hampton’s hump atau Westermark’s sign pada pasien dengan emboli paru.
○ Kalsifikasi perikardial pada perikarditis kronis.
o Hampton’s hump or Westermark’s sign o Diseksi Aorta
 emboli paru
Emboli Paru Pneumonia

Pneumothoraks
 CARDIAC BIOMARKERS
a) CK-MB (creatine kinase MB)
 Acute coronary syndrome
b) Troponin
 Acute coronary syndrome (diulang 3-6 jam, (+) >99th percentile)
c) D-dimer test
 Mencari penyebab emboli paru (DVT, deep vein thrombosis)
d) BNP (B-type natriuretic peptide)
 pasien Riwayat HF / prognosis ACS dengan emboli paru
 Alat bantu evaluasi yang
digunakan bersamaan
dengan pengukuran serial
troponin jantung untuk
evaluasi nyeri dada akut.
 PROVOCATIVE TESTING FOR
ISCHEMIA
 Exercixe electrocardiography (“stress testing”)  digunakan untuk
penyelesaian stratifikasi risiko pasien yang telah menjalani evaluasi awal yang
belum terungkap penyebab spesifik dari chest discomfort dan telah
mengidentifikasinya sebagai risiko ACS rendah atau menengah selektif

 Pengujian latihan dini aman pada pasien tanpa temuan berisiko tinggi setelah 8-
12 jam observasi dan dapat membantu menyempurnakan penilaian prognostik.
Exercise electrocardiography Myocardial perfusion imaging
(“stress testing”)
 pemeriksaan pada organ jantung yang berfungsi
untuk mendeteksi aliran darah pada otot – otot jantung.
 ECHOCARDIOGRAPHY

» Tidak selalu rutin dilakukan pada pasien dengan chest

discomfort.
» Pada pasien dengan diagnosis yang belum pasti,
terutama yang dengan nondiagnostic ST elevasi, ongoing
symptoms, ketidakstabilan hemodinamik, deteksi
kelainan abnormal dari pergerakan dinding jantung →
menyediakan bukti dari kemungkinan disfungsi dari
iskemia.
» Diagnostik pada pasien dengan komplikasi mekanik
MI atau pada pasien dengan pericardial
tamponade.
» Kurang sensitif untuk diseksi aorta.
 CT ANGIOGRAPHY
● CT angiografi pemeriksaan modalitas untuk evaluasi pasien
dengan acute chest discomfort.
● Angiografi CT koroner  sensitif untuk mendeteksi penyakit
koroner obstruktif, terutama pada 1/3 proksimal dari arteri
koroner epikardial mayor.
● Contrast-enhanced CT dapat mendeteksi area fokus cedera
miokard dalam keadaan akut.
● CT angiografi dapat menyingkirkan diseksi aorta, efusi perikardial,
dan emboli paru.
 MRI

 CMR (Cardiac Magnetic Resonance)  teknik serba guna

untuk evaluasi struktural dan fungsional jantung dan
vaskulatur daerah dada.
 CMR dengan Gadolinium-enhanced  deteksi dini MI,
menentukan area nekrosis miokard dengan akurat, dan dapat
membedakan cedera miokard iskemik & non-iskemik
 MRI digunakan untuk evaluasi struktur jantung pada pasien
dengan peningkatan kadar troponin jantung tanpa adanya
penyakit arteri koroner yang pasti.
PALPITATION
 Palpitasi
 Pasien datang dengan keluhan “berdebar”.
 Palpitasi sering muncul ketika pasien beristirahat.
 Kejadian palpitasi secara fisiologis disebabkan oleh stimulasi katekolaminergik karena
olahraga, stress atau pada feokromositoma.
 Sumber penyebab :
o Jantung (43%)
o Psikis (31%)
o Lain-lain (10%)
o Tidak diketahui (16%)
 Palpitasi

Onset Pola

Intermiten Terus-menerus Regular Irregular

• premature regular
atrial supraventricular atrial fibrillation
• ventricular and ventricular
contractions tachycardias
 Etiologi
Kardiovaskula
Obat-Obatan Psikiatri Lain-lain
r
Tembakau
premature kontraksi,
atrium dan ventrikel Serangan panik Tirotoksikosis
Kafein
Aminofilin Pheochromocytom
Somatisasi
Gangguan
supraventrikular
kecemasan a
Atropin
Aritmia
Mastocytosis
Tiroksin sistemik
Aorta insufisiensi Somatisasi
Kokakin
Myxoma atrium Kontraksi otot
Amfetamin rangka spontan
Miokarditis dari dinding dada

Emboli paru
 Approach To The Patient
● Singkirkan kecurigaan Aritmia yang mengancam
● Mendeteksi aritmia :

resting electrocardiogram

Exercise
electrocardiography
 Terapi
● Benign atrial / ventricular premature contractions → beta-blocker
therapy.
● Alkohol, tembakau, atau obat-obat terlarang → perlu diterapi untuk
menghentikan penggunaannya.
● Farmakologi → cari obat alternatif pengganti.
● Palpitasi akibat Psikiatrik → terapi kognitif atau farmakoterapi.