UPTD PUSKESMAS KEDOKANBUNDER

Jl. Raya Barat Kedokanbunder Km. 1 Telp (0234) 487268 Kedokanbunder Kode Pos. 45286

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

( INFORM CONCENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (L/P)…………………………………………………………………….
Umur/ Tggl Lahir :…………………………………………………………………………...
Alamat :…………………………………………………………………………...
Telp :…………………………………………………………………………...

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / *orang tua/ *suami/ *istri/ *anak/
*wali dari :…………………………………………………………………………...
Nama (L/P) :…………………………………………………………………………...
Umur/ Tggl Lahir :…………………………………………………………………………...

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa

.............................................................................................................................................
Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca
tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Surabaya, .........................,20....

Dokter yang merawat Yang membuat pernyataa Saksi

(........................................) (.............................................) (…………………………….)

\\