PEDOMAN PEMBUATAN

REKAM MEDIS

UPTD PUSKESMAS KEDOKANBUNDER

KABUPATEN INDRAMAYU
TAHUN 2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga Puskesmas Kedokanbunder Kabupaten
Indramayu pada Tahun 2019 ini mendapat kesempatan untuk melaksanakan reakreditasi.
Rekreditasi bagi Puskesmas Kedokanbunder Kabupaten Indramayu sangatlah
penting untuk meningkatkan mutu pelayanan dan kepuasan bagi pasien serta masyarakat.
Untuk menunjang pelaksanaan akreditasi di Puskesmas Kedokanbunder Kabupaten
indramayu maka diperlukan pedoman pembuatan rekam medis di Puskesmas
Kedokanbunder.
Harapan kami mudah-mudahan pedoman pembuatan rekam medis ini dapat
memberi manfaat bagi Puskesmas Kedokanbunder, sehingga reakreditasi di Puskesmas
Kedokanbunder Kabupaten Indramayu berjalan lancar dan menjadi Puskesmas yang lebih
baik.

Kepala Puskesmas Kedokanbunder

H. WARTUBI, S. KM
NIP. 19660507 198603 1 011
 BAB I
PENDAHULUAN

Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti

kemajuan ilmu kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan
rumah sakit di Indonesia sudah melakukan pencatatan kegiatan medis,
namun belum dilaksanakan dengan baik atau belum mengikuti penataan
sistem informasi yang benar. Dengan adanya Peraturan Pemerintah No.10
tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran, maka kepada
semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia
kedokteran termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972
melalui SK. MenKes RI.No.034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi rumah
sakit mengenai kewajiban rumah sakit untuk menyelenggarakan rekam
medis. Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut
dibuat agar institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, dapat
menyelenggarakan rekam medis dengan sebaik-baiknya.
Rekam medis merupakan salah satu sumber data yang sangat vital
dalam penyelenggaraan sistem informasi manajemen Puskesmas dan
sangat penting dalam proses pelaksanaan fungsi-fungsi manajemen. Agar
penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik maka
harus dilengkapi dengan pedoman organisasi maupun pedoman pelayanan
rekam medis tentang tata cara penyelenggaraan rekam medis yang harus
dilaksanakan dan dipatuhi oleh seluruh tenaga kesehatan baik medis, para
medis maupun non medis yang bertugas di UPTD Puskesmas
Kedokanbunder.

1. TUJUAN
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang
baik dan benar, mustahil tertib administrasi Puskesmas akan berhasil
sebagaimana diharapkan, sedangkan tertib administrasi merupakan salah
satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di
Puskesmas

2. PENGERTIAN
Dalam Permenkes 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis disebutkan
bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Dijelaskan
lebih lanjut dalam Surat Keputusan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik
No. 78 tahun 1991 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di fasilitas
kesehatan, bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang
pasien selama dirawat di puskesmas yang dilakukan di unit-unit rawat
jalan termasuk unit gawat darurat dan unit rawat inap.

3. PELAYANAN REKAM MEDIS

Rekam medis terdiri dari dua bagian, yaitu identitas dan pemeriksaan
klinik. Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan
pelayanan medis yang diterima pasien selama berada di rumah sakit.
Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif, hukum,
keuangan, riset, edukasi, dan pendokumentasian, apabila memenuhi unsur
akreditasi, yaitu rekam medis memiliki :
a. Identitas dan formulir persetujuan persetujuan
b. Riwayat penyakit pasien secara lengkap
c. Laporan pemeriksaan fisik
d. Instruksi diagnostik dan terapeutik dengan tanda tangan dan nama jelas
tenaga kesehatan yang berwenang. Instruksi per telepon dapat diterima
oleh perawat dan di catat tetapi dalam waktu 24 jam instruksi tersebut
harus segera ditandatangani oleh dokter yang bertanggung jawab
e. Observasi Segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi
f. Laporan tindakan dan penemuan, termasuk yang berasal dari penunjang
medic.

Manfaat Rekam Medis :

a. Pengobatan pasien Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk
untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan
pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan
kepada pasien.
b. Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat Rekam Medis bagi
penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan
meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan
untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
c. Pendidikan dan penelitian Rekam medis yang merupakan informasi
perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan
tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan
pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran
gigi.
d. Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan
untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada
sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti
pembiayaan kepada pasien.
e. Statistik Kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan
statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan
kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada
penyakit penyakit tertentu.
f. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik Rekam medis
merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat
dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

Menurut International Federation Health Organization (1992:2), rekam

medis disimpan dengan tujuan:
a. Fungsi komunikasi
Rekam medis disimpan untuk komonikasi diantara dua orang yang
bertanggungjawab terhadap kesehatan pasien untuk kebutuhan pasien saat
ini dan yang akan datang.
b. Kesehatan pasien yang berkesinambungan
Rekam medis dihasilkan atau dibuat untuk penyembuhan pasien setiap
waktu dan sesegera mungkin.
c. Evaluasi kesehatan pasien
Rekam medis merupakan salah satu mekanisme yang memungkinkan
evaluasi terhadap standar penyembuhan yang telah diberikan.
d. Rekaman bersejarah
Rekam medis merupakan contoh yang menggambarkan tipe dan metode
pengobatan yang dilakukan pada waktu tertentu.
e. Medikolegal
Rekam medis merupakan bukti dari opini yang yang bersifat prasangka
menegnai kondisi, sejarah dan prognosi pasien.
f. Tujuan statistik
Rekam medis dapat digunakan untuk menghitung jumlah penyakit,
prosedur pembedahan dan insiden yang ditemukan setelah pengobatan
khusus.
g. Tujuan penelitian dan pendidikan
Rekam medis di waktu yang akan datang dapat digunakan dalam
penelitian kesehatan.

Berdasarkan aspek diatas maka rekam medis mempunyai nilai kegunaan

yang sangat luas, yaitu:
a. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
b. Bahan pembuktian dalam hukum
c. Bahan untuk kepentingan penelitian dan pendidikan
d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
e. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan
f. Fungsi komunikasi
g. Kesehatan pasien yang berkesinambungan
Rekaman bersejarah.

Rekam medis berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien
secara lengkap meliputi identitas pribadi, identitas sosial, dan semua
keteranga lainnya yang menjelaskan tentang pasien tersebut. Rekam medis
dapat digunakan untuk berbagai keperluan pelayanan dan pengelolaan
pasien, termasuk diantaranya untuk pemberian informasi dan edukasi
kepada pasien. dala rekam medis memuat pengkajian atau assesment yang
dapat digunakan untuk acuan dala pemberian edukasi kepada pasien.
pencatatan assesment tersebut bantara lain meliputi :
a. Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga
b. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan
c. Hambatan emosional dan motivasi
d. Keterbatasan fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien untuk menerima informasi

Pengkajian nilai -nilai, meliputi :

a. Mengkaji berbagai tindakan pengobatan / perawatan yang dipilih oleh
klien
b. Mengkaji konsekuensi yang mungkin muncul dari pilihan-pilihan
tersebut
c. Menegaskan pilihan
d. Bersikap sesuai pilihan
e. Bersikap sesuai pola
f. Memilih secara bebas
g. Mengkaji kenyamanan klien terhadap keputusan yang diambil Buat
skenario kata kunci pertanyaan, dan pertanyaan berikutnya sehingga
semua informasi tentang nilai dapat diperoleh, misalkan :
 D: Selama Bu Ani sakit, pengobatan apa saja yang ibu terima
berkaitan dengan sakit ini?
 P: foto ronsen gigi
 D: pengobatan itu pilihan ibu sendiri?
 P: ya
  D: Kalau ibu sudah memilih tersebut, apa yang menurut ibu perlu
dilakukan?
 P: ya, kontrol/ berobat teratur, meskipun cape dan memerlukan
biaya Dst…

Pengakajian keyakinan terhadap kesehatan: Keyakinan klien

terhadap kesehatan dapat memberikan gambaran bagaimana klien akan
memelihara kesehatan melalui perilakunya. Kaji keyakinan klien terhadap
kesehatan dapat menggunakan panduan berikut:
a. Keyakinan klien tentang penyebab masalah/ penyakit yang diderita
b. Alasan yang mendasari keyakinan tersebut
c. Makna sakit bagi klien
d. Keyakinan klien tentang proses sakitnya
e. Keyakinan klien tentang keparahan penyakitnya
f. Keyakinan klien tentang pengobatan/ perawatan yang seharusnya
dijalani
g. Hasil yang klien harapkan dari pengobatan/ perawatan yang dijalani
h. Masalah utama yang muncul akibat dari keadaan sakitnya
i. Hal yang klien paling takuti dari penyakitnya

Pengkajian Kemampuan membaca, Tingkat pendidikan dan Bahasa

yang digunakan, meliputi :
 Pendidikan ;
 Apa tingkat pendidikan pasien?
 Bagaimana pengalaman pendidikan pasien?
 Apa sikap dan keyakinan pasien terhadap pendidikan pada umumnya
dan pendidikan pasien pada khususnya. Bahasa yang digunakan ;
 Apa bahasa yang digunakan?
Pengkajian hambatan emosional dan motivasi
Emosi akan memepengaruhi cara pasien menginterpretasikan pesan, pesan
serupa yang akan kita terima ketika marah atau kesal sering
diinterpretasikan secara berbeda.
 KERANGKA ACUAN PROGRAM
PENGADAAN RAK UNTUK DOKUMEN NON AKTIF
DI BAGIAN FILING

1. PENDAHULUAN
Pelayanan rekam medis adalah mengorganisasikan formulir, catatan
dan laporan yang dikoordinasikan sedemikian rupa untuk menyediakan
informasi yang dibutuhkan manajemen rumah sakit guna memudahkan
pengelolaan rumah sakit.
2. LATAR BELAKANG
Fasilitas dan peralatan yang cukup harus disediakan agar tercapai
pelayanan yang
efisien. Dokumen rekam medis termasuk dokumen penting sehubungan
dengan hal itu
maka ruang penyimpanan dokumen harus cukup menjamin bahwa
rekam medis aktif dan
non aktif tidak hilang, rusak atau diambil oleh yang tidak berhak.
Fungsi yang penting
lainnya adalah penyortiran dokumen RM menjadi dokumen yang aktif
dan non.aktif
berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik
Departemen
Kesehatan RI Nomor: YM. 00.03.2.2 1296. Oleh karena itu diperlukan
rak penyimpanan
untuk menyimpan dokumen rekam medis yang telah non aktif.
3. TUJUAN
Umum : Mendukung terciptanya proses pelayanan rekam medis yang
optimal.
Khusus : Terciptanya kualitas mutu pelayanan yang
berkesinambungan.
4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Perencanaan pengadaan rak untuk dokumen non aktif.
5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Rapat koordinasi Intalasi Rekam Medis untuk membahas pengadaan
rak untuk dokumen non aktif.
6. SASARAN
Ruang kerja di Bagian Filing
7. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Program pengadaan rak untuk dokumen non aktif dibagian filling
dilaksanakan pada bulan januari 2020.
8. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Evaluasi dan pelaporan dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rekam
Medis
dilaporkan kepada kepala UPTD Puskesmas Kedokanbunder
kab Indramayu
 KERANGKA ACUAN PROGRAM
PENAMBAHAN RAK PENYIMPANAN UNTUK
DOKUMEN REKAM MEDIS AKTIF
DI BAGIAN FILING

1. PENDAHULUAN
Pelayanan rekam medis adalah mengorganisasikan formulir, catatan
dan laporan
yang dikoordinasikan sedemikian rupa untuk menyediakan informasi
yang dibutuhkan
manajemen rumah sakit guna memudahkan pengelolaan rumah sakit.
2. LATAR BELAKANG
Fasilitas dan peralatan yang cukup harus disediakan agar tercapai
pelayanan yang
efisien. Seiring dengan bertambahnya jumlah pasien RSJ Mutiara
Sukma dari tahun ke
tahun maka diperlukan penambahan tempat penyimpanan dokumen
rekam medis pasien
aktif. Oleh karena itu diperlukan penambahan rak untuk menyimpan
dokumen rekam
medis pasien aktif.
3. TUJUAN
Umum : Mendukung terciptanya proses pelayanan rekam medis yang
optimal.
Khusus : Terciptanya kualitas mutu pelayanan yang
berkesinambungan.
4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Perencanaan penambahan rak penyimpanan dokumen rekam medis
aktif.
5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Rapat koordinasi Intalasi rekam Medis untuk membahas penambahan
rak tempat
 penyimpanan dokumen rekam medis aktif.
6. SASARAN
Ruang kerja di Bagian Filing.
7. JADWAL PELAKSANAAN
Program penambahan rak penyimpanan dokumen rekam medis aktif
dibagian filing
dilaksanakan pada bulan Juli 2020.
8. PENCATATAN EVALUASI DAN PELAPORAN
Evaluasi dan pelaporan dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rekam
Medis
dilaporkan kepada Direktur dan Bagian Perencanaan Rumah Sakit Jiwa
Mutiara Sukma
Provinsi Nusa Tenggara Barat
KERANGKA ACUAN
PROGRAM PENAMBAHAN SUMBERDAYA MANUSIA
DI BAGIAN FILLING DI INSTALASI REKAM MEDIS

I. PENDAHULUAN
Rumah Sakit merupakan suatu wadah organisasi, dimana di dalam
suatu organisasi
produksi sumber daya manusia merupakan faktor yang dominan.
Dalam pelayanan
kesehatan, masalah sumber daya manusia menjadi lebih kompleks,
berhubung dalam
manajemenpelayanankesehatan tidak saja terkait beberapa kelompok
manusia, tetapi juga
sifat yang khusus dari pelayanan kesehatan itu sendiri.
Dalam pelayanan kesehatan khususnya dalam bidang pelayanan rekam
medis di
rumah sakit dituntut untuk memberikan informasi kesehatan yang
akurat dan
berkesinambungan, untuk itu perlu adanya sumber daya manusia yang
mencukupi demi
tercapainya mutu pelayanan di rumah sakit.
II. LATAR BELAKANG
Dalam rangka optimalisasi pelayanan kesehatan kepada masyarakat
perlu ditunjang
dengan ketersediaan Sumber Daya Manusia yang memiliki kompetensi,
efisiensi, baik
jumlah maupun mutu Sumber Daya Manusia. Pelayanan rekam medis
adalah
mengorganisasikan formulir, catatan daln laporan yang dikoordinasikan
sedemikian rupa
untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan management rumah
sakit guna
 memudahkan pengelolaan rumah sakitsehingga jumlah Sumber Daya
Manusia pada bagian
rekam medis harus sesuai dengan beban kerja pada rumah sakit.
III. TUJUAN
Tujuan Umum : Meningkatkan mutu efisiensi pelayanan rekam medis.
Tujuan Khusus :
1. Meningkatkan pelayanan rekam medis di rumah sakit.
2. Menyesuaikan jumlah tenaga rekam medis sesuai dengan beban kerja
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1. Kegiatan pokok
Penambahan jumlah tenaga rekam medis sesuai dengan pola
ketenagaan
2. Rincian Kegiatan
a. Penghitungan jumlah tenaga rekam medis berdasarkan beban kerja
yang dilakukan setiap tahun oleh Instalasi Rekam Medis
b. Penerimaan tenaga rekam medis berdasarkan pedoman
penerimaan pegawai baru
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Pengusulan penambahan pegawai oleh kepala Instalasi Rekam Medis
kepada Direktur Rumah Sakit.
2. Direktur melimpahkan tugas ke Subbag Kepegawaian dan Diklat.
3. Pembukaan lowongan pekerjaan oleh Subbag kepegawaian dan
Diklat.
4. Penyeleksian surat lamaran pekerjaan oleh Subbag kepegawaian dan
Diklat
5. Pemanggilan pelamar pekerjaan yang lulus seleksi oleh Subbag
kepegawaian dan
6. Diklat
7. Tes tertulis dan tes wawancara oleh tim penerimaan.
8. Pengumuman hasil tes oleh Subbag kepegawaian dan Diklat.
9. Orientasi klasikal dan ruangan dibawah pengawasan kepala ruang
masing-masing.
VI. SASARAN
 Subbag kepegawaian dan Diklat, Tim penerimaan pegawai, Instalasi
Rekam Medis.
VII. JADWAL PELAKSANAAN
Programpenambahan SDM pada Instalasi Rekam Medis lakukan setiap
awal tahun berdasarkan pada pola ketenagaan Petugas Rekam Medis
yang dibutuhkan oleh Instalasi Rekam Medis.
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA
Evaluasi pelaksanaan kegiatan meliputi:
1. Berkas tes tertulis dan wawancara
2. Data kepegawaian rumah sakit setiap tahun
KERANGKA ACUAN PROGRAM
PENGADAAN DUA UNIT KOMPUTER
UNTUK PENDAFTARAN DAN PELAPORAN

I. PENDAHULUAN
Berkembangnya teknologi dewasa ini membuka akses kemudahan bagi
banyak
pihak salah satunya adalah rumah sakit dan khususnya pelayanan
rekam medis. Dengan
adanya suatu sistem informasi pengelolaan rekam medis dengan
komputerisasi pada rekam
medis dapat membantu terselenggaranya manajemen pelayanan yang
lebih baik, efektif
dan efisien. Peran rekam medis akan menjadi lebih penting lagi karena
posisinya sebagai
ujung tombak pelayanan rumah sakit.
II. LATAR BELAKANG
Bahwa untuk mempermudah pengelolaan rekam medis khususnya dalam
pendaftaran pasien dan pembuatan laporan maka diperlukan adanya dua
unit komputer.
Untuk itu harus ada fasisilitas (alat) yaitu unit komputer sebagai
penunjang sistem
tersebut.
III. TUJUAN
Umum : Untuk mengoptimalkan sistem pendaftaran dan pelaporan
rumah sakit.
Khusus :
a. Agar proses pendaftaran pasien dapat berjalan lancar dan dapat
mendukung sistem
informasi pengelolaan rekam medis.
b. Agar informasi yang dihasilkan dapat berkesinambungan.
c. Untuk menunjang pelayanan rekam medis yang optimal
V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Pengusulan ke Bagian Perlengkapan untuk dilaporkan ke Direktur RS.
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
a.i.a. Rapat koordinasi Instalasi rekam Medis untuk membahas
pengadaan 2 (dua) unit komputer khusus untuk pendaftaran dan
pelaporan.
a.i.b. Pengusulan kepada direktur dan Bagian Perencanaan oleh Kepala
Instalasi Rekam Medis.
VI. SASARAN
Memperlancar dalam pekerjaan
VII. JADWAL PELAKSANAAN
Program Penambahan Unit Komputer untuk pendaftaran dan pelaporan
dilaksanakan pada
bulan Juli 2016.
VIII. PENCATATAN EVALUASI DAN PELAPORAN
Evaluasi dan pelaporan dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rekam Medis
dilaporkan kepada Direktur dan Bagian Perencanaan Rumah Sakit Jiwa
Mutiara Sukma
Provinsi Nusa Tenggara Barat.
PENGADAAN SATU UNIT AC DI RUANG AKTIF

I. PENDAHULUAN
Untuk menjaga dokumen rekam medis dari kerusakan maka perlu
diperhatikan
pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu dan
pencegahan bahaya
kebakaran. Ruangan penyimpanan arsip jangan terlalu lembab, harus
dijaga supaya tetap
kering. Supaya ruangan tidak terlalu lembab perlu diatur suhunya
berkisar 650F sampai
75F dan kelembaban udara sekitar 50% sampai 65%. untuk dihidupkan
selama 24 jam
terus menerus. Perhatikan AC juga bisa mengurangi banyaknya debu.
II. LATAR BELAKANG
Bahwa untuk menjaga dokumen rekam medis dari kerusakan maka perlu
diperhatikan suhu ruang penyimpanan dokumen aktif sehingga dapat
meminimalisir
kerusakan berkas dan mencegah tumpukan debu. Hal ini dapat
membantu memelihara
serta mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai.
III. TUJUAN
Umum : Mendukung terciptanya proses pelayanan rekam medis yang
optimal.
Khusus :
a.i.b.a.i.a. Agar dokumen rekam medis terjaga dari kerusakan.
a.i.b.a.i.b. Terwujudnya suasana kerja yang nyaman
a.i.b.a.i.c. Terciptanya kualitas mutu pelayanan yang berkesinambungan
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Pengusulan ke Bagian Perencanaan untuk dilaporkan ke Direktur RS.
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
 a. Rapat koordinasi Instalasi Rekam Medis untuk membahas pengadaan
1 (satu) unit AC di ruang filling aktif.
b. Pengusulan kepada direktur dan bagian Perlengkapan oleh Kepala
Instalasi Rekam Medis.
VI. SASARAN
Menjaga dokumen rekam medis dari kerusakan dan memperlancar dalam
pekerjaan.
VII. JADWAL PELAKSANAAN
Program Penambahan Unit AC untuk di ruang pendaftaran dilaksanakan
pada bulan Juli 2016.
VIII. PENCATATAN EVALUASI DAN PELAPORAN
Evaluasi dan pelaporan dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rekam Medis
dilaporkan
kepada Direktur dan Bagian Perencanaan Rumah Sakit Jiwa Mutiara
Sukma Provinsi Nusa
Tenggara Barat.
KERANGKA ACUAN PROGRAM
PENDIDIKAN & PELATIHAN PETUGAS REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT

I. PENDAHULUAN
Menghadapi pasar global, persaingan industri pelayanan kesehatan
khususnya
rumah sakit semakin ketat. Oleh karenanya rumah sakit harus mampu
merubah paradigma
lama dari pelayanan yang modern. Upaya memenuhi tuntutan terhadap
pelayanan modern
maka rumah sakit sebagai penyedia pelayanan kesehatan harus selalu
berupaya untuk
meningkatkan mutu layanannya. Disadari atau tidak mutu sangat erat
kaitannya dengan
kondisi dan nilai-nilai yang dianut baik oleh rumah sakit sebagai
penyedia jasa layanan
maupun pasien sebagai penerima jasa layanan
Untuk dapat mempertahankan dan meningkatkan nilai- nilai yang baik
dan konsisten
Rumah Sakit mengadakan suatu program pengembangan Sumber Daya
Manusia secara
jelas dan terarah.
II. LATAR BELAKANG
Kelancaran pelayanan kesehatan antara lain tergantung pada dukungan
prasarana
yang memadai, yaitu Sumber Daya Manusia yang profesional, sarana dan
program yang
lengkap sesuai dengan kebutuhan.
Demikian pentingnya dukungan personil, sarana dan prasarana untuk
kelancaran
 pelayanan catatan medis maka harus selalu dilakukan evaluasi karena
dengan adanya
evaluasi diharapkan dapat diketahui kekurangannya sehingga dapat
segera dilakukan
penyempurnaan.
III. TUJUAN
Umum : Meningkatkan mutu pelayanan instalasi rekam medis
Khusus : Meningkatakan pengetahuan dan keterampilan sumber daya
manusia di instalasi rekam medis
IV. SASARAN
Kepala Instalasi Rekam Medis atau Staf Rekam Medis yang ditunjuk
mengikuti pelatihan
V. KEGIATAN
a. Pelayanan Rekam Medis Dasar
b. Statistik Rumah Sakit
c. Manajemen pengelolaan arsip / dokumen medical records ( Rekam
Medis )
d. Pengkodean penyakit pada ICD-10 dan kode tindakan pada ICD-9 CM
VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
a. Mengajukan permintaan pelatihan petugas rekam medis kepada unit
Diklat RS.
b. Menentukan siapa petugas yang akan mengikuti pelatihan tersebut.
c. Melaksanakan pelatihan manajemen rekam medis sesuai dengan
waktu dan tempat yang telah ditentukan.
d. Melakukan presentasi atau melaporkan hasil pelatihan kepada Ka. Sie
Pelayanan
Medis.
VII. JADWAL PELAKSANAAN
Program Pendidikan dan Pelatihan Petugas Rekam Medis Rumah Sakit
Jiwa Mutiara
Sukma dilaksanakan pada tahun 2016
VIII. PENCATATAN EVALUASI DAN PELAPORAN
 Evaluasi dan pelaporan dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rekam Medis
dilaporkan
kepada Direktur dan Bagian Perencanaan Rumah Sakit Jiwa Mutiara
Sukma Provinsi Nusa
Tenggara Barat

KERANGKA ACUAN
PROGRAM PEMBUATAN LAPORAN

I. PENDAHULUAN
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada
pasien di unit-unit
rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan unit rawat inap pada
rumah sakit.
II. LATAR BELAKANG
Agar pelayanan rekam medik berjalan dengan baik, maka diperlukan
suatu pedoman
sebagai acuan dalam melaksanakan setiap pelayanan rekam medis di
rumah sakit.
III. TUJUAN
Umum : Untuk pedoman pelayanan rekam medis di rumah sakit.
Khusus :
1. Sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan pelayanan rekam medis.
2. Sebagai dasar pengelolaan rekam medis di rumah sakit
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1. Membuat Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM)
sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan dengan mengacu
pada Buku Petunjuk Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit
yang ditetapkan oleh DepKes pada bulan Januari 1997 .
 2. Memberlakukan Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis
(BPPRM) tersebut
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Instalasi Rekam Medis mengadakan pertemuanuntuk penyusunan
BPPRM revisi-1
2. Penyusunan BPPRM dengan mengacu pada Buku Petunjuk
Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit yang ditetapkan oleh
DepKes pada bulan Januari 1997.
3. Pembuatan setiap Standar Operasional Prosedur pelayanan rekam
medis yang ada di RSJ Provinsi NTB.
4. Memberlakukan BPPRM dengan SK Direktur.
VI. SASARAN
Untuk pedoman operasional dalam setiap pelayanan pada Instalasi Rekam
Medis.
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No NAMA KEGIATAN WAKTU PELAKSANAAN

01 02 0 0 0 0 0 0 0 10 1 1
3 4 5 6 7 8 9 1 2
1 Pertemuan untuk √
penyusunan BPPRM
revisi-2
2 Penyusunan BPPRM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dengan acuan Buku
Petunjuk
Penyelenggaraan
Rekam Medis Rumah
Sakit yang
ditetapkan
3 oleh DepKes pada √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 bulan Januari 1997.
Pembuatan setiap
Standar
Operasional Prosedur
4 pelayanan rekam
medis yang ada di
RSJ Provinsi NTB
Memberlakukan
BPPRM
dengan SK Direktur.